Dyskusja

Ten przypadek przedstawiono z dominującym osłabieniem palca wskazującego; igłowe EMG ujawniło jednoznaczne osłabienie centralne. Badanie MRI wykazało dwa ostre udary, odpowiednio w kontralateralnej podkorowej istocie białej i gałce przedśrodkowej. Sugerujemy jednak, że ten ostatni był odpowiedzialny za objawy, ponieważ gałka przedśrodkowa jest związana z obszarem motorycznym ręki.4 Ponadto, trudno jest wyobrazić sobie mechanizm, w którym tak selektywne osłabienie mogłoby być spowodowane przez uszkodzenie podkorowe.

Wcześniejsze badania proponowały dyskretną somatotopię M1 dla poszczególnych ruchów palców, ułożoną z kciukiem najbardziej bocznie i małym palcem najbardziej przyśrodkowo, jak pokazano w słynnym homunkulusie Penfielda.5 Jednak nowsze badania, wykorzystujące stymulację korową u małp lub funkcjonalne MRI u ludzi, wykazały w większości rozproszoną i nakładającą się reprezentację w dość szerokim obszarze M1 dla ruchów palców i dłoni.

Pacjenci z niewielkimi zmianami korowymi mogą dostarczyć dodatkowych informacji na ten temat. Kilku autorów opisywało przypadki z dominującym osłabieniem konkretnego palca lub grupy palców; większość z nich prezentowała dominujące osłabienie kciuka lub małego palca.1,2 Schieber podkreślił, że nie zidentyfikował żadnych przypadków, ani w swoim własnym doświadczeniu, ani w literaturze, z największym osłabieniem palca wskazującego, środkowego lub serdecznego i z silniejszymi palcami po obu stronach.1 Stwierdził również, że w żadnym przypadku pojedyncza cyfra nie była słabsza o więcej niż jedną jednostkę w skali MRC od pozostałych czterech cyfr. Jedynymi wyjątkami mogą być dwa przypadki opisane przez Kim2 i Kim et al,3 wykazujące największe lub izolowane osłabienie palca wskazującego; ale siła palca wskazującego była tylko łagodnie zaburzona (4/5) u obu pacjentów. Dlatego też brak jest jednoznacznych dowodów na istnienie dyskretnej somatotopii dla poszczególnych palców, chociaż sugerowano lateromedialny gradient w reprezentacji korowej palców od strony promieniowej do łokciowej.1,2

Prezentowany przypadek jest unikalny, ponieważ charakteryzuje się znacznym osłabieniem palca wskazującego (2/5), z pominięciem kciuka i w znacznym stopniu z pominięciem palców po stronie łokciowej. Inną interesującą cechą jest wyraźna dysocjacja pomiędzy słabym wyprostem i ruchami przywodzenia/abdukcji (2-/5) a prawie zachowanym zgięciem (4/5 lub 5/5) palca wskazującego. Klasyczny eksperyment Penfielda5 wykazał, że pewne punkty korowe produkowały, choć rzadko, izolowany ruch pojedynczego palca. Obecny wynik sugeruje, że istnieje zlokalizowany obszar, który jest w przeważającej mierze odpowiedzialny za ruch pojedynczego palca, przynajmniej w przypadku palca wskazującego, jak również za określony kierunek ruchu.