Peripheral Vascular Disease

Kliniczna prezentacja choroby naczyń obwodowych obejmuje przerywane obrzęki, ból spoczynkowy i utratę tkanki (owrzodzenia) z lub bez zgorzeli. Stopień niedokrwienia i objawy zależą od lokalizacji zmiany naczyniowej, jak również od skuteczności krążenia obocznego. Klaudynacja przerywana występuje jako skurcz, ból lub zmęczenie mięśni nóg, jest widoczna podczas chodzenia i ustępuje po odpoczynku. Anatomiczna lokalizacja okluzyjnej zmiany tętniczej znajduje się zwykle jeden poziom powyżej klinicznie dotkniętej grupy mięśni. Zazwyczaj choroba aortalno-biodrowa powoduje bóle pośladków i ud, a choroba udowa powoduje dyskomfort w łydkach. Choroba kości piszczelowej/łokciowej zwykle nie powoduje klaudacji, chociaż niektórzy pacjenci skarżą się na ból lub drętwienie stóp podczas chodzenia. Z kolei nocne skurcze mięśni są częstą dolegliwością u chorych na cukrzycę i nie należy ich mylić z przerywanym obrzękiem, który powstaje w wyniku wysiłku i ustępuje po odpoczynku. Chociaż klaudynacja jest przyczyną niepełnosprawności spowodowanej bólem podczas chodzenia, rzadko prowadzi do zagrażającego niedokrwienia kończyn i często odpowiada na środki zachowawcze, takie jak nadzorowany trening fizyczny16 i zaprzestanie palenia tytoniu. Cilostazol, inhibitor fosfodiesterazy, okazał się skuteczny w poprawie zdolności chodzenia u pacjentów z klaudynacją.17

Pacjenci z poważniejszą chorobą naczyniową mogą zgłaszać się z niedokrwiennym bólem spoczynkowym, który zwykle występuje w dystalnej części stopy, a zwłaszcza w palcach. Ból spoczynkowy nasila się w pozycji leżącej i ustępuje pod wpływem zależności. Pacjenci zwykle wspominają o bólu podczas leżenia w łóżku lub odpoczynku, a ulgę uzyskują wstając i chodząc. Neuropatia cukrzycowa może niekiedy maskować objawy klaudykacji lub bólu spoczynkowego, co utrudnia postawienie diagnozy, ponieważ pacjenci ci mają przytępione czucie w kończynach dolnych. W cięższym przebiegu choroby dochodzi do utraty tkanek, w tym owrzodzenia stopy lub suchej zgorzeli; u około 60% pacjentów z utratą tkanek dochodzi do zakażenia stopy.

Diagnoza choroby naczyń obwodowych opiera się w pierwszej kolejności na zebraniu wywiadu dotyczącego występujących objawów i przeprowadzeniu pełnego badania przedmiotowego, ze szczególnym uwzględnieniem badania tętna. Rozpoznanie choroby naczyniowej może być wspomagane badaniami nieinwazyjnymi, obrazowymi, takimi jak angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) lub tomografia komputerowa (CT) oraz inwazyjną arteriografią z kontrastem. Każdy pacjent bez tętna na stopie powinien być uważany za osobę z chorobą okluzyjną tętnic. Nieinwazyjna pracownia naczyniowa może być przydatna u pacjentów, u których występują objawy niedokrwienia, ale nie ma wyraźnych cech niewydolności tętnic.18 Jednak wskaźnik kostka-ramię może być mylący u pacjentów z cukrzycą z powodu zwapnień w tętnicach (stwardnienie Monckeberga), które utrudniają uciskanie naczyń mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego. U chorych na cukrzycę przydatne są zapisy objętości tętna, ponieważ na to nieinwazyjne badanie nie mają wpływu zwapnienia naczyń; inne możliwe metody, które są rzadziej stosowane, to pomiar ciśnienia w palcach stóp i przezskórny pomiar tlenu.

Przeciwnie, badania nieinwazyjne wnoszą niewiele do oceny pacjentów, u których występują oczywiste objawy i oznaki niedokrwienia stóp w połączeniu z niewyczuwalnym pulsem. W tym momencie należy skonsultować się z chirurgiem naczyniowym i wykonać arteriografię z kontrastem. Preferowaną techniką jest wewnątrztętnicza cyfrowa arteriografia subtrakcyjna, ponieważ jest ona niezwykle dokładna w przypadku mniejszych naczyń kostki i stopy, nawet jeśli występuje okluzja tętnic piszczelowych lub szyjnych. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej <60 mL/min/1.73 m2) otrzymują przed zabiegiem i po zabiegu nawodnienie za pomocą dożylnego płynu zawierającego wodorowęglan sodu; pacjenci z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (GFR <35 mL/min/1,73 m2) stosują ten sam protokół nawodnienia, dodatkowo przyjmując doustny schemat z acetylocysteiną. Izoosmolarny kontrast jodiksanolowy (Visipaque) jest stosowany u wszystkich pacjentów z GFR <60 mL/min/1,73 m2 ze względu na mniejsze prawdopodobieństwo wywołania nefropatii wywołanej kontrastem u tych pacjentów.19 Chociaż MRA była częściej stosowana w ciągu ostatniej dekady do planowania rekonstrukcji tętnic u pacjentów z bardziej marginalną funkcją nerek,20 ostatnie doniesienia o nefrogennym włóknieniu układowym21 spowodowały przesunięcie praktyki klinicznej z powrotem do konwencjonalnej arteriografii. Ponadto stwierdziliśmy, że konwencjonalna cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) nadal zapewnia najlepszą jakość obrazów, a ryzyko nefropatii wywołanej kontrastem można zminimalizować, stosując się do ścisłego protokołu opisanego we wcześniejszej części rozdziału.