Wprowadzenie

Termin złamanie typu blowout został po raz pierwszy opisany w 19571 roku i odnosi się do stanu, w którym dochodzi do przemieszczenia ściany oczodołu, ale obręcz oczodołu nie ulega uszkodzeniu. Zaproponowano trzy różne teorie wyjaśniające mechanizm złamań typu blowout: teorię kontaktu globusa ze ścianą, teorię hydrauliczną i teorię przewodnictwa kostnego. Częstymi objawami tego złamania są: diplopia, wytrzeszcz, dystopia, parestezja nerwu podoczodołowego oraz uwięźnięcie lub uwięzienie tkanek miękkich, prowadzące do ograniczenia ruchów gałki ocznej.2

Tomografia komputerowa jest narzędziem radiologicznym służącym do oceny złamań oczodołu, które pomaga chirurgowi stwierdzić, czy nie doszło do uwięźnięcia lub uwięzienia tkanek miękkich związanych z oczodołem w obrębie sąsiedniej zatoki. Naprawa złamań ściany oczodołu jest nadal problemem chirurgicznym, ze względu na wady materiałów rekonstrukcyjnych i błędy techniczne,3 takie jak błędne rozpoznanie, czas leczenia, a także dokładność podczas repozycji tkanek miękkich i dostosowania materiału rekonstrukcyjnego. W leczeniu złamań typu blowout ważne jest odtworzenie i utrzymanie dokładnego anatomicznego strukturalnego podparcia oczodołu, przeciw siłom zwyrodnieniowym w początkowej fazie gojenia, aby uzyskać funkcjonalny i estetyczny wynik. Połączenie i ustabilizowanie małych, cienkich i delikatnych fragmentów kostnych jest zwykle niemożliwe.4 Dlatego do rekonstrukcji ścian oczodołu, gdy jest to konieczne, dostępne są naturalne i syntetyczne materiały, takie jak kość autogenna i siatka tytanowa. Wybór zależy od doświadczenia chirurga i dostępności danego materiału. Opisujemy przypadek kliniczny rekonstrukcji dna oczodołu przy użyciu siatki tytanowej jako opcji leczenia czystego złamania typu blowout.

Opis przypadku

27-letni mężczyzna został przebadany na Oddziale Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego w Uberlândii po agresji fizycznej. Poddano go ocenie klinicznej, która wykazała zaczerwienienie oczodołu, parestezję nerwu podoczodołowego i diplopię podczas pionowych i poziomych ruchów gałek ocznych. Nie stwierdzono jednak ograniczenia ruchów gałek ocznych. Wykonano tomografię komputerową, która wykazała złamanie dna prawego oczodołu typu blowout oraz przepuklinę tkanek miękkich oczodołu do zatoki szczękowej (ryc. 1 i 2). Tydzień po urazie chory został poddany zabiegowi rekonstrukcji dna oczodołu w znieczuleniu ogólnym. W celu ochrony rogówki podczas zabiegu operacyjnego zastosowano szew tarsorrhaphy, a następnie wykonano dostęp do dna oczodołu z dostępu przez subtarsal (ryc. 3). Przepuklina tkanki miękkiej została zrepozycjonowana, a ubytek dna oczodołu pokryty trapezoidalną siatką tytanową o szerokości około 25 mm na brzegu oczodołu i 20 mm na szerokości tylnej (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazylia), która została przymocowana do brzegu oczodołu za pomocą 3 monokortykalnych śrub o profilu 1,5 mm (Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazylia), 2 śrub o profilu 5 mm i 1 śruby o profilu 4 mm (Ryc. 4). Przeprowadzono test wymuszonej dukcji z wynikiem negatywnym, a ruchomość globusa była nienaruszona. Wzdłuż marginesu skóry zastosowano szew nieresorbowalny 6-0 (nylon, ETHICON®, Johnson & Johnson, USA). Nie wystąpiły żadne powikłania i pacjent został wypisany 1 dzień po operacji. Po operacji wykonano tomografię komputerową, która wykazała zadowalającą repozycję tkanki miękkiej uprzednio przepuklinowej i dobrą adaptację siatki tytanowej (ryc. 5 i 6). Pacjentka pozostawała pod obserwacją przez 6 miesięcy, bez skarg na parestezje, bez objawów zaburzeń widzenia i diplopii.

Dyskusja i wnioski

Mechanizmy, które prowadzą do złamań wydmuchowych, były celem wielu badań. Jednak do tej pory nie osiągnięto konsensusu. W pracy opublikowanej w 1947 roku35 poparto teorię kontaktu globusa ze ścianą, opisując 24 przypadki wewnętrznego złamania oczodołu i wyjaśniono, że przesunięta do tyłu gałka oczna przenosi siłę uderzenia bezpośrednio na ścianę oczodołu. W 1957 r. zaproponowano teorię hydrauliczną,6 według której złamania pod wpływem ciosu są spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzoczodołowego. Wreszcie, teoria przewodnictwa kostnego, zaproponowana po raz pierwszy w 1972 roku,7 sugerowała, że uraz obręczy podoczodołowej może przenosić siłę bezpośrednio na cieńsze dno oczodołu, powodując przerwanie ciągłości kości bez złamania obręczy.

W 1999 roku grupa badaczy8 wykazała, że oba mechanizmy, „hydrauliczny” i „wyboczeniowy”, mogą być potwierdzone i stwierdziła, że wzorce złamań różnią się w przypadku uderzenia w obręcz oczodołu w porównaniu z uderzeniem bezpośrednio w glob. Mechanizm „hydrauliczny” powodował większe złamania z udziałem dna i ściany przyśrodkowej, gdzie często dochodziło do przepukliny zawartości oczodołu. Mechanizm „wyboczeniowy” powodował mniejsze złamania obejmujące ścianę przyśrodkową, bez znacznej herniacji zawartości oczodołu. W związku z tym opisywany przypadek należałoby odnieść do teorii „hydraulicznej”, ponieważ dno oczodołu było rozlegle uszkodzone i występowała przepuklina tkanek miękkich.

Wskazaniami do chirurgicznej eksploracji złamanego dna oczodołu są: wytrzeszcz oczu, ograniczenie funkcji mięśni zewnątrzgałkowych, duży ubytek dna oczodołu z przepukliną tkanek miękkich do zatoki szczękowej oraz deformacja wzdłuż brzegu podoczodołowego z parestezją nerwu podoczodołowego powodującą drętwienie.9 Jeśli rekonstrukcja dna oczodołu nie zostanie wykonana lub jeśli zostanie odłożona na później, przepuklina lub uwięziona tkanka miękka może zapoczątkować proces gojenia i może dojść do przykurczu tych tkanek, co prowadzi do ograniczenia ruchomości gałki ocznej i zaburzeń widzenia. U naszego pacjenta stwierdzono nie tylko przepuklinę tkanki miękkiej, ale również parestezję nerwu podoczodołowego oraz diplopię podczas poziomych i pionowych ruchów gałki ocznej, dlatego został on poddany leczeniu operacyjnemu.

Tomografia komputerowa jest pomocnym narzędziem w diagnostyce złamania czysto wydmuchowego. W ciągu 28 miesięcy, w Szpitalu Uniwersyteckim w Genewie, w badaniu10 opisano i oceniono wiarygodność i dokładność specyficznej oceny opartej na tomografii komputerowej, w przewidywaniu decyzji dotyczących leczenia złamań czystego dna oczodołu typu blowout. Badanie to wykazało, że nasilenie przemieszczenia mięśnia prostego dolnego, obserwowane w badaniu tomografii komputerowej, jest najważniejszym niezależnym radiologicznym czynnikiem predykcyjnym w podejmowaniu decyzji o leczeniu złamania czystego dna oczodołu.

Do rekonstrukcji uszkodzonych ścian oczodołu, w celu przywrócenia objętości oczodołu, dostępne są liczne materiały, naturalne i syntetyczne. Idealnym materiałem jest ten, który posiada właściwości biomechaniczne i który lepiej odtwarza tkankę, którą zastępuje. Sztywne materiały najlepiej nadają się do rekonstrukcji dużych ubytków, aby zapobiec zapadaniu się i przemieszczaniu do przedsionka szczęki.11

Autogenne przeszczepy kostne, takie jak kalwaria i grzebień kości biodrowej, są przydatne do naprawy ubytków kości twarzy ze względu na ich wytrzymałość, biokompatybilność oraz potencjał osteogenny, osteokondukcyjny i osteoindukcyjny. Ich wadami są: zachorowalność w miejscu pobrania, zmienne tempo resorpcji, ograniczona ilość i trudność w formowaniu w odpowiedni kształt. Ponadto są one odporne na zakażenia, dają dobre podparcie strukturalne i nie są odrzucane.3 Kość korowa z kalwarii spełnia wymóg sztywności, a ponadto jej krzywizna jest przydatna do rekonstrukcji dna, chociaż jej sztywność prawie uniemożliwia nadanie konturu.11

W odniesieniu do systemów resorbowalnych, resorbowalna płytka siatkowa stosowana do rekonstrukcji dna oczodołu ma wiele zalet. Jest łatwa do wyrzeźbienia i dopasowania do ubytku, a czas operacji ulega znacznemu skróceniu. Niski profil implantu zapobiega pooperacyjnej proptozie i dystopii globularnej. Radiolucencja systemu pozwala na obrazowanie pooperacyjne bez artefaktu metalicznego. Poza tym, główną zaletą zastosowania systemu siatek resorbowalnych w złamaniach dna oczodołu jest utrzymanie zawartości oczodołu przed siłami zwiastunowymi, w początkowej fazie gojenia i całkowita resorpcja z tego obszaru, gdy nie jest już potrzebny.4

Zgodnie z manuskryptem opublikowanym w 2003 roku,12 zdolność siatki tytanowej do dopasowywania się do konturów oczodołu czyni ją lepszym materiałem do rekonstrukcji nie tylko izolowanych złamań dna, ale również tych ubytków, które obejmują zarówno dno, jak i ścianę przyśrodkową, a wynika to częściowo ze stwierdzenia, że wiele stosowanych przeszczepów kostnych jest zbyt grubych: zmniejszając objętość oczodołu w porównaniu ze stroną nieuszkodzoną, a także unosząc dno w przedniej części oczodołu, wywołuje niekorzystny efekt unoszenia kuli ziemskiej.

Wreszcie, siatka tytanowa ma dobrą biokompatybilność i jest łatwo regulowana. Jest łatwa do przycięcia i ukształtowania dokładnie do konturu oczodołu. Co więcej, przy takiej strukturze siatki tkanka łączna może rosnąć wokół i przez implant, zapobiegając jego migracji, a także można go niezawodnie umocować za pomocą śrub w takich miejscach, jak granica podoczodołowa.13 Jeśli chodzi o sztywność prezentowaną przez siatkę tytanową i przeszczepy kości czaszki, oba te materiały wydawały się wypełniać ubytki bez zapadania się lub zmiany kształtu, różniąc się od tytanowego „ekranu”, który był uważany za zbyt cienki i nie prezentował wystarczającej sztywności dla dużych ubytków.12 Ponieważ w naszym szpitalu mamy do dyspozycji siatkę tytanową i aby uniknąć chorobowości związanej z miejscem dawczym, użyliśmy tego materiału do rekonstrukcji dna oczodołu. Jest to zgodne z retrospektywnym badaniem przeprowadzonym w Parkland Memorial Hospital12 , w którym stwierdzono, że oczodoły zrekonstruowane przy użyciu siatki tytanowej wykazują lepszą ogólną rekonstrukcję niż te zrekonstruowane przy użyciu przeszczepów kostnych.

Celem leczenia złamań oczodołu jest nie tylko uwolnienie uwięzionych tkanek miękkich, ale także przywrócenie anatomii i objętości wewnętrznej oczodołu oraz zapobieganie uszkodzeniom, takim jak trwałe parestezje i wytrzeszcz oczu. Ocena kliniczna, w połączeniu z odpowiednim badaniem radiologicznym, powinna być przewodnikiem dla chirurga szczękowego w rozwiązywaniu przypadków, a gdy konieczne jest leczenie chirurgiczne, podejście i materiał użyty do rekonstrukcji powinny być takie, które prowadzą do mniejszej zachorowalności i większej stabilności pacjenta.

Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierzątAutorzy oświadczają, że zastosowane procedury były zgodne z przepisami odpowiedniej komisji etyki badań klinicznych oraz z przepisami Kodeksu Etycznego Światowego Stowarzyszenia Medycznego (Deklaracja Helsińska).Poufność danychAutorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego ośrodka pracy dotyczącymi publikacji danych pacjentów.Prawo do prywatności i świadoma zgoda.