Mark S. Riddle, Bradley A. Connor

Przez ostatnie 30 lat randomizowane badania kontrolowane konsekwentnie i wyraźnie wykazywały, że antybiotyki skracają czas trwania choroby i łagodzą niepełnosprawność związaną z biegunką podróżnych (TD). Leczenie skutecznym antybiotykiem skraca średni czas trwania epizodu TD o około jeden dzień, a jeśli podróżny połączy antybiotyk z lekiem hamującym łaknienie, takim jak loperamid, czas trwania choroby skraca się jeszcze bardziej. Pojawiające się dane na temat potencjalnych długoterminowych konsekwencji zdrowotnych TD, takich jak zespół jelita drażliwego, dyspepsja i przewlekłe zaparcia, mogą sugerować korzyści z wczesnej antybiotykoterapii, biorąc pod uwagę związek między cięższą i dłuższą chorobą a ryzykiem następstw poinfekcyjnych.

Chociaż te wyniki kliniczne są imponujące, antybiotyki, jak każdy lek, nie są pozbawione konsekwencji. Każdy z antybiotyków powszechnie stosowanych w leczeniu TD ma skutki uboczne, ale są one na ogół łagodne i samoograniczające się, a korzyści wydają się przewyższać ryzyko. Ostatnio jednak pojawiły się obawy, że antybiotyki stosowane przez podróżnych mogą powodować istotne zmiany w mikrobiomie gospodarza, jak również nabywanie wielolekoopornych bakterii. W wielu badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że u osób podróżujących (zwłaszcza do rejonów Azji), chorujących na TD i przyjmujących antybiotyki wzrasta ryzyko kolonizacji Enterobacteriaceae wytwarzającymi Enterobacteriaceae o rozszerzonym spektrum działania β-laktamaz (ESBL-PE). Bezpośredni wpływ kolonizacji na przeciętnego podróżnego wydaje się ograniczony; nosicielstwo jest najczęściej przemijające, ale utrzymuje się u niewielkiego odsetka osób skolonizowanych. Jednak podróże zagraniczne członków rodziny wiążą się z kolonizacją ESBL-PE wśród osób z bliskiego otoczenia, co sugeruje potencjalnie większe konsekwencje dla zdrowia publicznego wynikające z nabycia ESBL-PE w czasie podróży.

Wyzwaniem, przed którym stoimy jako świadczeniodawcy i podróżni, jest znalezienie równowagi między ryzykiem kolonizacji i globalnym rozprzestrzenianiem się oporności a korzyściami zdrowotnymi płynącymi z leczenia antybiotykami TD. Chociaż nie można ignorować roli podróżnych w przenoszeniu chorób zakaźnych i oporności, ekologia zakażeń ESBL-PE jest złożona i obejmuje dynamikę transmisji środowiskowej, dietetycznej, imigracyjnej i lokalnej szpitalnej. Zakażenia ESBL-PE stanowią nowe zagrożenie dla zdrowia, a rozwiązanie tego złożonego problemu będzie wymagało zastosowania wielu strategii.

Jak zatem przygotować podróżnego z receptą na empiryczne samoleczenie przed wyjazdem? Należy przeprowadzić rozmowę z podróżnym na temat wielopoziomowego (indywidualnego, wspólnotowego, globalnego) ryzyka związanego z podróżą, biegunki podróżnych, zapobiegania TD poprzez higienę rąk i staranny dobór żywności i napojów oraz leczenia antybiotykami. Należy zdecydowanie podkreślić, że antybiotyki należy zarezerwować dla umiarkowanej lub ciężkiej postaci TD, a w przypadku łagodnej postaci TD można zasugerować stosowanie samych leków hamujących łaknienie. Osoby podróżujące w podeszłym wieku (ze względu na poważne konsekwencje zakażeń krwi w tej populacji) lub osoby z nawracającymi zakażeniami układu moczowego (ponieważ częstą przyczyną są Escherichia coli) mogą być bardziej narażone na konsekwencje zdrowotne w wyniku kolonizacji ESBL-PE. Osoby podróżujące powinny być co najmniej świadome tego ryzyka i powinny być poinformowane o konieczności przekazania historii chorób związanych z podróżą lekarzom prowadzącym, jeśli zachorują po podróży. Chociaż potrzebne są dalsze badania (a wiele z nich jest w toku), zaleca się racjonalne podejście w celu zmniejszenia narażenia poprzez stosowanie schematów jednodawkowych i wybór antybiotyku, który minimalizuje zaburzenia mikrobiomu i ryzyko kolonizacji. Ponadto, ponieważ podróż i nieleczona TD niezależnie zwiększają ryzyko kolonizacji ESBL-PE, nieantybiotykowe strategie chemioprofilaktyczne, takie jak stosowanie podkalicylanu bizmutu, mogą zmniejszyć zarówno ryzyko ostrej fazy choroby, jak i ryzyko po podróży. Wzmocnienie odporności mikrobioty gospodarza w celu zapobiegania infekcjom i niepożądanej kolonizacji, jak w przypadku stosowania prebiotyków lub probiotyków, to obiecujące potencjalne strategie, ale wymagają dalszych badań.

Na koniec, musimy być świadomi faktu, że oczekujemy, iż podróżujący będzie diagnostą, lekarzem i pacjentem, jeśli chodzi o zarządzanie TD. Nawet dla najbardziej bystrego podróżnika podejmowanie takich wyuczonych decyzji może być trudne ze względu na wywołujący niepokój początek pierwszego skurczu brzucha w niekiedy surowych i niewygodnych warunkach. Zapewnienie potencjalnym podróżnym jasnych pisemnych wskazówek dotyczących zapobiegania TD oraz instrukcji krok po kroku, jak i kiedy stosować leki na TD, ma kluczowe znaczenie.

BIBLIOGRAFIA

1. Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, Bootsma MCJ, van Genderen PJJ, Goorhuis A, et al. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85.
2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017 Apr 1;24(Suppl 1):S57-S74.