Case Discussion

Ten pacjent uwypukla kilka problemów, które zbiegają się u nefrologów i innych klinicystów opiekujących się pacjentami z RAS i rozległą chorobą miażdżycową, a mianowicie przyspieszające nadciśnienie tętnicze i zmniejszającą się funkcję nerek. Szczegółowe pytania skłaniające do tego skierowania koncentrowały się na kontroli BP i potencjalnych korzyściach z rewaskularyzacji prawej nerki mniejszej i/lub rozważenia nefrektomii uciskającej prawej nerki. Obawy te były uzasadnione, biorąc pod uwagę niedawne wystąpienie objawów neurologicznych, uważanych za odzwierciedlenie encefalopatii nadciśnieniowej. Kontrola ciśnienia tętniczego uległa ostatnio poprawie, ale z trudem osiągniętej kosztem złożonego schematu, obejmującego wiele leków blokujących układ renina-angiotensyna, leki rozszerzające naczynia, blokadę α-β, leki sympatykolityczne działające ośrodkowo oraz diuretyki pętlowe. Nic dziwnego, że u tego pacjenta wystąpiły działania niepożądane związane ze zmęczeniem, obrzękami oraz ograniczeniami wytrzymałości i oddychania, co częściowo można przypisać terapii lekami i/lub, prawdopodobnie, wczesnym objawom mocznicowym i niedokrwistości. Z powodu tych objawów sam chory niecierpliwie oczekiwał na RRT. Klinicyści w domu skupili się na roli mniejszej nerki, ale napotkali ograniczenia techniczne, które uniemożliwiły udane stentowanie wewnątrznaczyniowe.

Jakie były czynniki prowadzące do gwałtownie przyspieszającego nadciśnienia? Analiza moczu i badania laboratoryjne nie wskazywały na aktywną chorobę miąższową, a w obrazie ultrasonograficznym nie było dowodów na niedrożność dróg odpływu. Przegląd obrazów tomografii komputerowej wykonanych przed naprawą tętniaka potwierdził, że obie nerki miały wówczas prawidłową wielkość i pozornie symetryczną funkcję. Dlatego też jednostronna utrata wielkości przy obecności choroby miażdżycowej prawdopodobnie odzwierciedla wysokiej klasy naczyniową chorobę okluzyjną głównej tętnicy nerkowej. Przy prawidłowym badaniu moczu i znanej chorobie naczyniowej, jest prawdopodobne, że u tego pacjenta rozwinęło się nadciśnienie naczyniowe spowodowane chorobą miażdżycową nałożoną na długotrwałe nadciśnienie zasadnicze. Należy rozważyć, czy u tego pacjenta fizjologia jest bardziej zbliżona do jednostronnego (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe z jednym zaciskiem i dwiema nerkami) czy dwustronnego (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe z jednym zaciskiem i jedną nerką), jak to opisywano klasycznie. W pierwszym przypadku usunięcie uciskającej nerki jako głównego źródła uwalniania reniny i aktywacji współczulnego układu nerwowego mogłoby zmniejszyć BP i potrzebę stosowania tak złożonego schematu leczenia. Przeciwko takiemu sformułowaniu przemawia fakt, że początkowo mierzone poziomy aktywności reninowej osocza u tego chorego były niskie. Niestety, złożone efekty farmakoterapii utrudniały interpretację tych wartości i leżącej u ich podłoża fizjologii, zwłaszcza efektów związanych z bezpośrednim inhibitorem reniny (DRI), aliskirenem, i środkiem blokującym receptory α-β, karwedilolem. Nie można winić klinicystów za włączenie blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) u pacjenta takiego jak ten. Blokada RAAS wiąże się z bardziej skuteczną kontrolą ciśnienia tętniczego w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym niż było to możliwe w przeszłości, szczególnie w przypadku choroby jednostronnej. Leki, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i blokery receptora angiotensyny (ARB), mogą być bezpiecznie stosowane i są dobrze tolerowane u prawie 90% pacjentów z RAS (1,2). Według danych rejestrowych i obserwacyjnych, pacjenci z RAS leczeni tymi lekami mają korzystniejsze wyniki kliniczne niż chorzy, u których nie stosowano tych leków. Rola aliskirenu DRI w RAS nie została w pełni scharakteryzowana. Wyniki prospektywnego badania w nadciśnieniu tętniczym samoistnym łączącego terapię DRI z ARB sugerują możliwość uzyskania niewielkiej dodatkowej redukcji ciśnienia. Ostatnie prospektywne badania nad leczeniem miażdżycowego RAS, takie jak badania Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) oraz Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions, na ogół osiągały docelowe wartości ciśnienia tętniczego w ramionach leczonych farmakologicznie. Częstość przechodzenia z terapii medycznej na rewaskularyzację nerek na podstawie niezadowalających wartości ciśnienia tętniczego spadła z 44% zgłaszanych pod koniec lat 90. (holenderskie badanie Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative study) do około 6% w badaniu ASTRAL. Wiele osób twierdzi, że intensywna terapia medyczna jest niezbędnym pierwszym krokiem w leczeniu tego pacjenta z dwóch powodów. (1) Uzyskanie akceptowalnej redukcji ciśnienia tętniczego jest pierwszym krokiem do odwrócenia uszkodzenia narządów docelowych (takich jak encefalopatia) i zapewnienia bezpiecznego tła ciśnienia tętniczego przed rozważeniem procedur inwazyjnych, takich jak interwencja wewnątrznaczyniowa i/lub pomostowanie chirurgiczne oraz (2) łatwość osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia tętniczego jest ważnym czynnikiem decydującym o tym, czy dodatkowa interwencja jest w ogóle potrzebna (tab. 1). Można argumentować, że jeśli BP jest kontrolowane za pomocą tolerowanego schematu leczenia farmakologicznego bez upośledzenia funkcji nerek, niewiele można zyskać, podejmując kosztowne i potencjalnie niebezpieczne dodatkowe procedury. W przypadku tego pacjenta można by sugerować, że kontrola BP nie została rzeczywiście osiągnięta, mimo złożonego, prawdopodobnie nietrwałego schematu leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Is there a penalty for dependency on medical therapy for BP control in the presence of vascular occlusion? Ostatnie badania wskazują na niezwykłą zdolność nerek do adaptacji do zmniejszonego przepływu krwi bez rozwoju jawnej hipoksji. Utrata perfuzji wynosząca średnio 35%-40% wiąże się z zachowaniem korowego i śródmiąższowego gradientu natlenienia, częściowo związanego ze zmniejszonym GFR i zmniejszonym zużyciem tlenu w wyniku transportu solucji (3). Dane te podkreślają fakt, że nerki są wysoce perfundowane w ramach ich funkcji jako filtr i w związku z tym wykorzystują tylko ułamek przepływu krwi do wymagań metabolicznych w normalnych warunkach, w przeciwieństwie do serca lub mózgu (4). Obserwacje te są zgodne z badaniami dotyczącymi leczenia, w których podkreśla się ogólną stabilność funkcji nerek podczas terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi. Istnieją oczywiste ograniczenia zdolności do tolerowania okluzji naczyniowej. Poważne zmniejszenie przepływu krwi powoduje w końcu niedokrwienie kory i prowadzi do atrofii i włóknienia śródmiąższowego. U tego pacjenta wykonano badanie nerek, które wykazało znaczne ograniczenie funkcji prawej nerki (21% całkowitej funkcji) w porównaniu z lewą (79%). Chociaż pewna filtracja w prawej nerce była zachowana, to w tych warunkach miała ona niewielki udział w całkowitym GFR. Prawa nerka u tego pacjenta najwyraźniej miała zmniejszony przepływ krwi wystarczająco długo, aby utracić zarówno funkcję, jak i rozmiar, co ogranicza możliwości powrotu do zdrowia, nawet jeśli BP może być skutecznie leczone. Wydaje się prawdopodobne, że zmiany te rozwijały się przez miesiące i lata.

Co odpowiadało za postępującą utratę GFR u tego pacjenta? Uważam, że klinicyści w tym przypadku muszą skupić się bezpośrednio na czynnikach wpływających na większą, bardziej żywotną nerkę (w tym przypadku lewą). Co ważne, utrata pojedynczej nerki nie mogła tłumaczyć szybko postępującego ubytku GFR rozwijającego się w ciągu kilku miesięcy przed przyjęciem do szpitala, związanego ze wzrostem kreatyniny z 1,5 do 3,8 mg/dl. Utrata całej nerki po nefrektomii dawcy wiąże się na przykład z niewielkim zmniejszeniem GFR. Kreatynina w surowicy krwi wynosi zwykle poniżej 2,0 mg/dl, a średni eGFR przekracza 60 ml/min na 1,73 m2 (5). Wzrost kreatyniny do 3,8 mg/dl w tym przypadku oznacza, że obie nerki funkcjonują źle.

Jaki jest dokładnie stan większej lewej nerki u tej osoby? Jak powszechnie wiadomo, badania obrazowe wykazały, że również w tej nerce obecny jest pewien stopień RAS, chociaż jej wielkość jest dobrze zachowana. Badania dupleksowe tętnic nerkowych wykazały szczytowe prędkości skurczowe jedynie w zakresie 114 cm/s wzdłuż przebiegu tętnicy nerkowej. Czy jest możliwe, że oddzielna nieprawidłowość nerek powoduje utratę funkcji, taka jak choroba ateroemboliczna lub nadciśnienie złośliwe z martwicą włóknikowatą? A może winny jest zupełnie niezależny proces lub reakcja alergiczna na lek? Analiza moczu wykazała minimalny białkomocz i brak innych dowodów na aktywny proces miąższowy. Należy podkreślić, że wzrost stężenia kreatyniny był związany czasowo z intensywniejszą terapią lekami przeciwnadciśnieniowymi, w tym z nasiloną blokadą układu RAAS. Zdolność GFR do uzależnienia się od angiotensyny II jest spostrzeżeniem o przełomowym znaczeniu i uznanym za fizjologicznie aktywne w specyficznych warunkach, w tym przy prawie krytycznym zmniejszeniu przepływu krwi i restrykcji sodu (6,7). Wzrost kreatyniny wkrótce po rozpoczęciu terapii inhibitorem ACE/ARB jest uznaną wskazówką kompromisu naczyniowego, czasami z powodu choroby okluzyjnej dużych naczyń, a czasami również z powodu choroby małych naczyń (8). Praca Onuigbo (9) zaleca odstawienie inhibitora ACE/ARB u większości pacjentów z niewyjaśnioną postępującą dysfunkcją nerek w celu sprawdzenia tego efektu. Taka strategia jest trudna do zrealizowania u chorego takiego jak ten, z powtarzającymi się epizodami nadciśnienia w fazie złośliwej. Zaobserwowanie tego efektu powinno skłonić do starannej oceny naczyń nerkowych. W tym przypadku przegląd badań dupleksowych dostarczył dodatkowego, krytycznego wglądu. Jak pokazano na rycinie 3, odcinkowe przebiegi fal tętniczych w miąższu nerki wskazują na opóźniony skok w górę opisywany jako parvus tardus (10) związany ze stosunkowo niskim wskaźnikiem oporności (0,63). Parvus tardus został opisany jako charakterystyczny dla proksymalnej niedrożności tętnicy, która wywołuje wystarczający efekt hemodynamiczny, aby opóźnić przekazanie impulsu tętniczego. Niski wskaźnik oporu sugeruje, że małe naczynia w nerce są w stanie pomieścić przepływ krwi do przodu w rozkurczu. Chociaż niedoskonałe, te dane dotyczące oporu argumentują, że uszkodzenie miąższu wewnątrznerkowego związane z AKI, chorobą ateroemboliczną lub CKD z innych procesów nie spowodowało jeszcze rozległego włóknienia w mikrokrążeniu nerkowym. Sformułowanie to jest zgodne ze względnie zachowaną anatomią korową widoczną zarówno w badaniu rezonansu magnetycznego, jak i ultrasonograficznym. Należy zauważyć, że opóźnione fale upstroke i parvus tardus wydają się być sprzeczne z pomiarami prędkości w obrębie głównej tętnicy nerkowej. Badania dupleksowe tętnic nerkowych wymagają znacznej wiedzy technicznej i cierpliwości, aby określić cały przebieg naczynia. Na wiarygodność tych badań może mieć wpływ budowa ciała (trudniejsza u pacjentów otyłych), tkanka pokrywająca naczynie oraz doświadczenie operatora. Z naszego doświadczenia wynika, że wysokie prędkości w odpowiednim naczyniu rzadko są fałszywie dodatnie, ale potencjalne przeoczenie zlokalizowanych ogniskowych obszarów zwężenia jest niewątpliwym ryzykiem. W związku z tym ujemny wynik badania dupleksowego może przeoczyć zmiany ogniskowe, które podejrzewaliśmy w tym przypadku. Mała zmiana obejmująca proksymalną lewą tętnicę nerkową była widoczna w angiografii rezonansu magnetycznego i aortografii, ale wydawała się być niewielka.

Badanie z użyciem rezonansu magnetycznego zależnego od poziomu tlenu we krwi (BOLD) jest zilustrowane dla tego pacjenta na rycinie 4. Obrazy te wskazują, że mała prawa nerka miała rozległe obszary hipoksji (tj. Podwyższony poziom deoksyhemoglobiny), podczas gdy lewa nerka miała niższe poziomy w korze z normalnie wyglądającym gradientem od kory do głębszych segmentów rdzenia. Ten normalny rozkład utlenowania w obrębie nerek jest u tego osobnika nadzwyczajnie zachowany, pomimo poważnie zmniejszonego GFR. Stąd podejrzewaliśmy, że ostatnie pogorszenie funkcji nerek było najbardziej bezpośrednio związane z funkcjonalną utratą filtracji po lewej stronie i że sama tkanka nerki była żywotna.