Dyskusja

Septic arthritis is a medical emergency, with a mortality rate of 10%.1 Even in the presence of treatment there is a 32% risk of substantial morbidity, including osteomyelitis and poor functional outcome.2 W ponad połowie przypadków najczęściej dochodzi do zapalenia dużych stawów biodrowych i kolanowych, ale choroba może dotyczyć każdego stawu.3 Większość przypadków septycznego zapalenia stawów występuje w obrębie stawu, w którym występuje podstawowa patologia strukturalna, taka jak choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów lub artropatia krystaliczna.3 Septyczne zapalenie stawu SC jest rzadziej związane z septycznym zapaleniem stawów, ale ma swój własny, unikalny zestaw czynników ryzyka i powikłań.

Septyczne zapalenie stawu SC stanowi 1% wszystkich zakażeń kości i stawów, ale jest rzadkie u zdrowych dorosłych, stanowiąc mniej niż 0,5% zakażeń kości i stawów.4,5 Często jest przeoczona i ma podstępny początek.5⇓-7 Cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, dożylne przyjmowanie leków, założenie cewnika do żyły podobojczykowej i inne choroby są czynnikami ryzyka zakażenia stawu SK, ale jego obecność u zdrowych osób jest rzadko opisywana. Do zakażenia może dojść w wyniku rozsiewu hematogennego z odległego źródła lub w wyniku rozsiewu przylegającego z pobliskiego zakażenia. Każdy pacjent skarżący się na jednostronny ból stawu SC musi być uznany za osobę z infekcją, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej.

Staw SC jest stawem dyzartrodialnym i znajduje się w pozycji powierzchownej na przedniej ścianie klatki piersiowej. To właśnie ta lokalizacja predysponuje staw SC do szeregu urazów i wczesnego rozpoznania patologii z powodu widocznego obrzęku. Bezpośrednio za stawem SC znajdują się wielkie naczynia, tchawica, przełyk, nerwy błędne i przeponowe. Ta bliskość może powodować istotne komplikacje podczas urazów lub zabiegów chirurgicznych dotyczących stawu SC i odgrywać rolę w skłonności stawu SC do infekcji, gdy towarzyszy temu bakteriemia. W przypadku podejrzenia patologii stawu barkowego należy wykonać badania obrazowe i laboratoryjne w celu potwierdzenia obecności choroby.

Prezentacja kliniczna i analiza laboratoryjna mogą dostarczyć wskazówek na temat podłoża zakażenia stawu barkowego. Gorączka występuje w 65% przypadków, a pacjent prawdopodobnie skarży się na ból w klatce piersiowej lub w barku.4 U około 56% pacjentów z zakażeniem stawu kolanowego stwierdza się leukocytozę w pełnej morfologii krwi, a u 62% dodatni wynik posiewu krwi.5 Informacje te pomagają w postawieniu przypuszczalnego rozpoznania septycznego zapalenia stawu kolanowego i mogą skłonić do przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych.

Badania radiologiczne stawu kolanowego pomagają w dalszym określeniu patologii. Na zdjęciach radiologicznych można zaobserwować sklerotyzację w obrębie medycznego końca obojczyka. Ten niespecyficzny objaw może sugerować chorobę zwyrodnieniową stawów, septyczne zapalenie stawów SC lub układowy proces zapalny.8 Ze względu na ograniczoną ilość informacji dostarczanych przez zwykłe radiogramy, MRI, CT i USG mogą odegrać rolę w sprecyzowaniu rozpoznania. Tomografia komputerowa może być preferowana ze względu na większą dostępność i krótszy czas wykonania badania. Najwcześniejsze zmiany widoczne w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym to wysięk, poszerzenie przestrzeni stawowej lub łagodne nieregularności korowe. Zapalenie kości obojczyka dystalnego, manubrium lub obu tych elementów może być obecne nawet w 55% przypadków.5,8 Badanie ultrasonograficzne jest coraz bardziej przydatne w diagnostyce schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, jeśli jest wykonywane przez doświadczonego klinicystę. W przypadku stawu SC wyniki badań, takie jak wysięk i nieregularność brzegów kostnych, mogą potwierdzić kliniczne podejrzenie zakażenia i pomóc w aspiracji płynu ze stawu.9

Jeśli badania radiologiczne potwierdzą rozpoznanie septycznego zapalenia stawu SC, należy podjąć próbę aspiracji płynu ze stawu w celu ustalenia etiologii drobnoustrojów. Może to być trudne ze względu na niewielką ilość płynu znajdującego się w małym stawie SC i obecność krążka wewnątrzstawowego.6 W przeglądzie 180 przypadków zapalenia stawu SC uzyskano jedynie 65 aspiratów.5 Posiewy krwi obwodowej mogą pozwolić na wyizolowanie konkretnego drobnoustroju, który można uznać za czynnik sprawczy w stawie SC. Najczęstszym izolatem stwierdzanym w septycznym zapaleniu stawu jest S. aureus.5 U osób zagrożonych tą chorobą przenoszoną drogą płciową należy rozważyć zakażenie Neisseria gonorrhea. Bakterie Gram-ujemne, takie jak Pseudomonas spp. i E. coli występują rzadziej, ale powinny być brane pod uwagę u pacjentów z immunosupresją lub współistniejącą infekcją obwodową.

Wstępna antybiotykoterapia powinna być empiryczną terapią macierzystą. Może być ona prowadzona na podstawie barwienia metodą Grama aspirowanego płynu maziowego, ale należy zachować ostrożność, ponieważ identyfikuje ona drobnoustrój wywołujący chorobę tylko w 50% przypadków.2 Terapia może być udoskonalona, gdy dostępne są hodowle płynu maziowego lub krwi obwodowej. Penicylina przeciw gronkowcowa, taka jak oksacylina, jest odpowiednim lekiem pierwszego wyboru u zdrowych pacjentów. Każdy wywiad, który mógłby wskazywać na ryzyko zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi, powinien skłaniać do stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania do czasu uzyskania wyników hodowli. W przypadku septycznego zapalenia stawów antybiotykoterapia powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta i kontynuowana przez 4 tygodnie. W przypadku współistniejącego zapalenia kości i stawów, które często występuje w przebiegu septycznego zapalenia stawów SC, terapię należy kontynuować przez 6 tygodni.5

Postępowanie w septycznym zapaleniu stawów po rozpoczęciu podawania antybiotyków pozajelitowych obejmuje drenaż chirurgiczny lub wielokrotną aspirację zakażonego stawu.10 Takie postępowanie jest trudne w przypadku stawu SC. Często jest bardzo mało płynu do aspiracji, a nacięcie i drenaż często dają złe wyniki.11 Jeśli nie występują powikłania, początkowym leczeniem pyoarthrozy SC jest długotrwałe podawanie antybiotyków parenteralnie. W przypadku wystąpienia immunosupresji, rozległego zapalenia kości i szpiku lub powikłań ze strony tkanek miękkich, takich jak ropień lub zapalenie śródpiersia, wskazane jest postępowanie chirurgiczne z rozległym usunięciem tkanek i resekcją obojczyka przyśrodkowego.12 Można rozważyć leczenie operacyjne, jeśli chory nie reaguje na leczenie zachowawcze w ciągu 48 godzin.13 Operacja powinna być przeprowadzona przez doświadczonego torakochirurga. Bliskość stawu SC do wielu ważnych dla życia struktur zwiększa ryzyko zachorowalności związanej z zabiegiem operacyjnym.

Lokalne powikłania zapalenia stawu SC mogą prowadzić do bardziej skomplikowanej choroby. Zakażenie to może prowadzić do powstania miejscowego ropnia, zapalenia śródpiersia i zespołu żyły głównej górnej.14 Ropnie mogą migrować i zakażać okoliczne tkanki miękkie.15,16 Zapalenie śródpiersia jest najpoważniejszym powikłaniem, ale występuje w mniej niż 15% przypadków. Zapalenie kości mostka lub obojczyka jest jednym z najczęstszych powikłań zapalenia stawu SC, występującym w ponad 50% przypadków.5,6

Zapalenie stawu SC u zdrowych osób dorosłych jest zjawiskiem rzadkim. Największe ryzyko zakażenia stawu SC występuje u osób przyjmujących dożylnie narkotyki.5 Inne czynniki ryzyka to cukrzyca i choroby immunosupresyjne lub stosowanie leków immunosupresyjnych.5 Założenie podobojczykowego centralnego cewnika żylnego może prowadzić do zakażenia stawu SC. Może to być spowodowane bakteriemią zakażonego cewnika permanentnego lub bezpośrednią inokulacją w wyniku wielokrotnych prób kaniulacji przezskórnej.7