Przypadek
32-letnia Chinka zgłosiła się do naszej kliniki medycyny rodzinnej z powodu bólu głowy, szyi i przerywanego kaszlu, z którego przez 7 dni wydobywała się biała plwocina. Opisała ból głowy jako silny i przypominający ucisk i powiedziała, że nasilał się on stopniowo w ciągu ostatnich 3 tygodni, co zbiegło się z jej pierwszą podróżą poza Chiny do Stanów Zjednoczonych. Pacjentka wskazała, że miała również sporadyczne wymioty, zawroty głowy, niską gorączkę, dreszcze, nocne poty i narastające zmęczenie.
Przed tą wizytą pacjentka była na oddziale ratunkowym (ED) dwa razy w ciągu tygodnia, ale powiedziano jej, że ma migrenowy ból głowy i zespół wirusowy i odesłano ją do domu. Powiedziano jej również, aby umówiła się na wizytę kontrolną w naszej poradni medycyny rodzinnej.
Poza objawami, które sprowadziły ją do naszej kliniki, jedynym innym godnym uwagi elementem historii pacjentki była resekcja „masy szyjnej” w Chinach 8 lat wcześniej.
Zaniepokojeni jej objawami wysłaliśmy pacjentkę na ostry dyżur, gdzie została przyjęta w celu dalszej oceny i leczenia ewentualnego zapalenia opon mózgowych. W izbie przyjęć pacjentka miała temperaturę 101,5°F; jej pozostałe parametry życiowe były prawidłowe. Badanie fizykalne ujawniło łagodną sztywność karku.
DIAGNOZA
Tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) wykazała rozległe, obustronne, płynne, guzkowe nacieki w szczytach płuc, z największym płynnym guzkiem o wielkości 6 cm (RYSUNEK 1). Badanie RTG klatki piersiowej wykazało rozległe obustronne śródmiąższowe nacieki płucne, które były najbardziej widoczne w górnych polach płuc (RYSUNEK 2).
Wyniki punkcji lędźwiowej wykazały pleocytozę limfocytarną z podwyższonym poziomem białka i niskim poziomem glukozy (TABELA). Na podstawie tych wyników zespół medycyny rodzinnej podejrzewał, że nasz pacjent ma gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (TBM).
Zespół skonsultował się z działem chorób zakaźnych w sprawie postępowania w TBM i umieścił naszą pacjentkę w pomieszczeniu z podciśnieniem w izolacji powietrznej. Ponadto rozpoczęto u niej leczenie rifampiną 450 mg/d, pirazynamidem 1000 mg/d, etambutolem 800 mg/d i izoniazydem (INH) 800 mg/d, a także pirydoksyną i deksametazonem dożylnie.
Próbki plwociny pobierano przez 3 kolejne dni w celu wykonania wymazów i posiewów na obecność pałeczek kwasoopornych (AFB). Chociaż wymazy były negatywne dla Mycobacterium tuberculosis, amplifikacja kwasu nukleinowego przez reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) test wykrył M tuberculosis w plwocinie. A w posiewach wyhodowano M tuberculosis complex, który był panowrażliwy na wszystkie 4 leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu.
DYSCYPLINA
TBM stanowi około 1% wszystkich przypadków gruźlicy i 5% chorób pozapłucnych u osób immunokompetentnych.1 W 2015 roku na świecie było około 10,4 miliona przypadków gruźlicy, a na 6 krajów przypadało 60% globalnej liczby: Indie, Indonezja, Chiny, Nigeria, Pakistan i RPA.2 Gruźlica jest zazwyczaj chorobą o przebiegu podostrym, z objawami, które mogą utrzymywać się przez wiele tygodni przed postawieniem diagnozy.3 Wczesne rozpoznanie jest niezwykle istotne, ponieważ śmiertelność pozostaje stosunkowo wysoka (nawet do 70% w krajach słabo rozwiniętych i rozwiniętych) pomimo skutecznych schematów leczenia.3 (Aktualne zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku gruźlicy znajdują się w Practice Alert w tym miesiącu.)
Większość placówek opieki zdrowotnej wykorzystuje rozmaz AFB do określenia, kiedy pacjenci z podejrzeniem gruźlicy powinni zostać odizolowani. Jednak rozmaz AFB jest dodatni tylko w 60% przypadków gruźlicy.4 W jednym z badań wykazano, że amplifikacja kwasu nukleinowego metodą PCR może zwiększyć czułość z 60% do 87%, a swoistość z 98% do 100%.5
Prezentacja TBM różni się w zależności od fazy choroby:
- Faza prodromalna trwa zwykle od 2 do 3 tygodni. Charakteryzuje się podstępnym początkiem złego samopoczucia, bólem głowy, niską gorączką, drażliwością i zmianami osobowości.
- Faza zapalenia opon mózgowych charakteryzuje się wyraźnymi objawami neurologicznymi, takimi jak: meningismus, przedłużający się ból głowy, dezorientacja, mielopatia i deficyty czuciowe, a także wymioty, senność i zatrzymanie moczu.
- Podczas fazy porażennej u pacjentów występuje głęboka dezorientacja, a następnie osłupienie, śpiączka, drgawki, postępująca paraplegia i często niedowład połowiczy.1,3,6
.