Abstract

Slipping rib syndrome is a rare cause of abdominal or lower chest pain that can remain undiagnosed for many years. Świadomość tego rzadkiego, ale istotnego zaburzenia wśród personelu medycznego jest niezbędna do wczesnego rozpoznania. Szybkie podjęcie leczenia pozwala uniknąć niepotrzebnych badań, ekspozycji radiologicznej i wielu lat wyniszczającego bólu. 52-letnia kobieta była oceniana z powodu 3-letniej historii nawracających bólów brzucha i dolnej części klatki piersiowej. Ból był ostry, zlokalizowany głównie w dolnej części klatki piersiowej i okolicy podżebrowej, bardziej po lewej niż po prawej stronie, słabnący, nie promieniujący, nasilający się przy określonych ruchach. Chora była poddawana częstym zabiegom fizykoterapeutycznym, stosowano u niej wiele leków rozluźniających mięśnie i przeciwbólowych, uzyskując minimalną poprawę. Wielokrotnie wykonywane badania obrazowe, w tym tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i zdjęcia rentgenowskie, nie wykazały żadnych istotnych nieprawidłowości. Badanie przedmiotowe było bez zmian, z wyjątkiem dodatniego wyniku manewru hakowania. Wykonano dynamiczne przepływowe badanie ultrasonograficzne dolnego odcinka klatki piersiowej, które wykazało zsuwanie się najniższego żebra na kolejne najniższe żebro obustronnie po lewej stronie, gorzej niż po prawej, co wskazuje na zespół zsuwającego się żebra. Zespół zsuwających się żeber jest spowodowany hipermobilnością żeber pływających (8-12), które nie są połączone z mostkiem, ale połączone ze sobą więzadłami. Diagnoza jest głównie kliniczna, a badania radiologiczne rzadko są konieczne. Manewr hakowania jest prostym testem klinicznym pozwalającym na odtworzenie bólu i może pomóc w postawieniu diagnozy. Zazwyczaj pomocne jest uspokajanie i unikanie pozycji, które pogarszają ból. W opornych przypadkach może być konieczna blokada nerwu i interwencja chirurgiczna.

1. Wstęp

Zespół zsuwającego się żebra jest rzadką przyczyną bólu brzucha i dolnej części klatki piersiowej, która często pozostaje nierozpoznana, przeoczona lub błędnie diagnozowana przez wiele lat. Wielu pracowników służby zdrowia nie jest świadomych istnienia tej rzadkiej jednostki chorobowej, a brak rozpoznania może prowadzić do niepotrzebnych interwencji diagnostycznych i rozległej ekspozycji na promieniowanie. Opisujemy przypadek 52-letniej kobiety, u której przez 3 lata występowały bóle w dolnej części klatki piersiowej i górnej części brzucha, a następnie rozpoznano zespół obustronnego wysuwania się żeber.

2. Prezentacja przypadku

2.1. Historia

52-letnia kobieta bez znanej przeszłości medycznej została oceniona z powodu 3-letniej historii bólu brzucha. Ból był ostry, zlokalizowany głównie w dolnej części klatki piersiowej i okolicy podżebrowej, po lewej stronie bardziej niż po prawej, woskowaty i słabnący, nie promieniujący, nasilający się przy pewnych niespecyficznych ruchach, w tym przy pochylaniu się do przodu. Z zawodu była księgową i nigdy nie brała udziału w żadnych zajęciach sportowych. Leki, które przyjmowała to acetaminofen i cyklobenzapryna dostępne bez recepty. Poddawała się częstym sesjom fizykoterapii i była leczona różnymi środkami przeciwbólowymi z minimalną poprawą.

2.2. Badanie fizykalne

Kompletne badanie fizykalne było bez zmian z wyjątkiem łagodnej do umiarkowanej tkliwości w lewym, bardziej niż prawym podżebrzu, która była odtwarzana przy manewrze hakowania.

2.3. Diagnostic Workup

(1)Przed przedstawieniem pacjentka przeszła częste badania obrazowe przy różnych okazjach, w tym CT klatki piersiowej, CT brzucha i miednicy, MRI brzucha i miednicy oraz zwykłe zdjęcia rentgenowskie. Wszystkie te badania nie wykazały żadnych istotnych nieprawidłowości.(2)Dwukrotnie wykonano również EGD, które w obu przypadkach nie wykazało żadnych istotnych zmian.(3)W celu potwierdzenia diagnozy wykonano dynamiczne badanie ultrasonograficzne dolnej części klatki piersiowej, które ujawniło obustronne zsuwanie się najniższego żebra nad następnym najniższym żebrem, obustronnie po lewej stronie, gorzej niż po prawej, wyniki zgodne z zespołem obustronnego zsuwania się żeber.

2.4. Przebieg

Przypomniano o łagodnym charakterze choroby i zalecono unikanie pozycji wywołujących ból. Objawy utrzymywały się pomimo postępowania zachowawczego, dlatego zaplanowano blokadę nerwu międzyżebrowego. Objawy pacjentki uległy znacznej poprawie po zastosowaniu blokady nerwu, nie wymagając żadnej interwencji chirurgicznej.

3. Dyskusja

3.1. Wprowadzenie

Zespół zsuwającego się żebra, określany również jako zespół brzegu kostnego, zespół klikającego żebra i zespół żebrowo-końcowy, został po raz pierwszy zidentyfikowany w 1922 roku przez Daviesa-Colleya jako przyczyna silnego bólu brzucha spowodowanego nadciągnięciem dziewiątego i dziesiątego żebra. Patofizjologia zespołu żebra zsuwającego się jest niepewna.

Hipermobilność żebra spowodowana osłabieniem więzadeł kostno-chrzęstnych, mostkowo-żebrowych lub nadkostkowych jest uważana za główny mechanizm leżący u podstaw zespołu żebra zsuwającego się. Holmes w 1943 roku zaproponował, że ból w zespole żebra zsuwającego się jest spowodowany nawracającym podwichnięciem brzegów kostnych 8, 9 i 10 żebra, co powoduje, że żebra te są w bliskim kontakcie i powodują podrażnienie nerwów międzyżebrowych.

3.2. Prezentacja kliniczna i diagnostyka

Zespół zsuwającego się żebra często objawia się bólem w dolnej części klatki piersiowej, boczku lub górnej części brzucha. Jest to zwykle rozpoznanie kliniczne, podczas gdy badania obrazowe są często wymagane w celu wykluczenia innych potencjalnych przyczyn, w tym złamań żeber, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub patologii wątrobowo-żółciowych. Ból jest odtwarzany przez wykonanie manewru hakowania, opisanego po raz pierwszy w 1977 roku. Jest to prosty test, w którym klinicysta umieszcza palce w okolicy podżebrowej i pociąga w kierunku przednim (Rycina 1).

Rycina 1

Manewr hakowania.