Credit:
Ponad 1 mln osób w Wielkiej Brytanii przyjmuje sól sodową lewotyroksyny (L-T4). Celem terapii jest przywrócenie dobrego samopoczucia pacjenta i normalizacja stężenia tyreotropiny (TSH) w surowicy. U większości pacjentów uzyskuje się zadowalającą odpowiedź, ale u mniejszości leczonych osób objawy utrzymują się pomimo odpowiedniej korekty biochemicznej. Opieka nad takimi osobami stanowi wyzwanie i pozostaje przedmiotem znacznego zainteresowania opinii publicznej.
Perspektywy historyczne
Syntetyczne formy L-T4, dostępne od lat 50-tych XX wieku, zostały wprowadzone bez uwzględnienia potrzeby przeprowadzenia randomizowanych badań kontrolowanych. Istniejące ekstrakty z tarczycy świńskiej były dalekie od fizjologicznych, ponieważ tarczyca świńska produkuje tyroksynę (T4) i trójjodotyroninę (T3) w stosunku 4:1, w porównaniu do stosunku 14:1 w tarczycy ludzkiej.
Pojawiły się dowody na potencjalne szkody wynikające z nadmiernego zastąpienia L-T4, w tym migotanie przedsionków i utratę kości, szczególnie u kobiet po menopauzie. Dokładniejsze pomiary stężenia TSH w surowicy oznaczały, że pacjentom przepisywano niższe dawki L-T4 niż w poprzednich dekadach, które były lepiej dopasowane do stężenia TSH, T4 i T3 w surowicy.
STOSOWANIE TERAPII ŁĄCZONEJ
Dane dostępne na temat 1 355 pacjentów w 13 randomizowanych badaniach kontrolowanych L-T4+L-T3 (liotyronina) w porównaniu z monoterapią L-T4 nie ujawniają wystarczających dowodów na to, że leczenie skojarzone jest skuteczniejsze niż monoterapia.
Endokrynolodzy powinni wykluczyć chorobę autoimmunologiczną związaną z autoimmunizacją tarczycy, zapewnić pacjentów o ich stanie i wspierać ich w pogodzeniu się z przewlekłą chorobą wymagającą przyjmowania leków przez całe życie. Jeśli objawy nadal utrzymują się przez 6 miesięcy lub dłużej, niektórzy endokrynolodzy rozważą leczenie skojarzone na zasadzie eksperymentu.
’Nagłe odstawienie terapii L-T3 nie jest popierane, ponieważ potrzeba kliniczna powinna mieć pierwszeństwo przed względami finansowymi.'
W 2016 roku British Thyroid Association (BTA) opublikowało oświadczenie poparte przez British Thyroid Foundation i Society for Endocrinology dotyczące aktualnych najlepszych praktyk w zakresie zarządzania pierwotną niedoczynnością tarczycy.1 Decyzja o podjęciu próby leczenia skojarzonego L-T4/L-T3 u pacjentów, u których jednoznacznie nie uzyskano korzyści ze stosowania L-T4, powinna być podjęta po otwartej i wyważonej dyskusji na temat niepewnych korzyści, prawdopodobnego ryzyka nadmiernej substytucji i braku długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa. Tacy pacjenci powinni być nadzorowani przez akredytowanych endokrynologów z dokumentacją zgody po w pełni świadomej i zrozumiałej dyskusji.
DOSTĘPNOŚĆ L-T3
W ostatnim czasie wielu pacjentów zostało poinformowanych o braku dostępności L-T3 na podstawie kosztów. Wzrost cen L-T3 nastąpił, ponieważ produkty generyczne w NHS nie są kontrolowane pod względem cenowym, aby zachęcać do konkurencji cenowej i utrzymywać ceny na niskim poziomie. Jednak w przypadku ograniczonej liczby dostawców danego produktu może to przynieść odwrotny skutek, ponieważ dostawcy mogą zdecydować się na jednostronne podniesienie cen.
Kilka lat temu L-T3 stał się produktem generycznym z jednym dostawcą, Goldshield, który stał się AMCo, a obecnie Concordia. Nastąpił stopniowy wzrost cen, szczególnie w ciągu ostatnich 3 lat, i wydaje się, że wzrost ten nastąpił w większym stopniu w Wielkiej Brytanii niż w innych krajach europejskich. Konkurencji i Rynków (organ nadzorujący konkurencję) przeprowadził dochodzenie i wkrótce ma przedstawić raport.
WYCOFANIE LUB WPROWADZENIE L-T3
Nagłe wycofanie terapii L-T3 nie jest popierane, ponieważ potrzeba kliniczna powinna być ważniejsza niż względy finansowe. U pacjentów, którzy od dawna przyjmują L-T3 i uważają, że ich stan jest stabilny, nie należy bez dokładnego omówienia wprowadzać zmiany na monoterapię L-T4. W takich przypadkach zmiana leczenia może prowadzić do znacznej niestabilności stanu tarczycy i potencjalnie niepożądanych wyników klinicznych, co może okazać się bardziej kosztowne niż kontynuacja terapii L-T3.
W przypadku pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy nie przyjmują L-T3, ale chcą być leczeni L-T3, zasady podejmowania decyzji powinny być zgodne z zasadami przedstawionymi w oświadczeniu BTA i zgodne z najlepszymi zasadami dobrej praktyki medycznej. Leczenie skojarzone L-T3 i L-T4 powinno być rozpoczynane i nadzorowane wyłącznie przez akredytowanych endokrynologów.
W przypadku pacjentów, u których uzgodniono przejście z leczenia skojarzonego L-T3 i L-T4 lub z monoterapii L-T3 na monoterapię L-T4, przejście powinno być dokonywane ostrożnie i stopniowo, w celu uniknięcia niedostatecznej lub nadmiernej substytucji hormonami tarczycy. Ostateczne zapotrzebowanie na L-T4 będzie prawdopodobnie wynosić około 1,6 µg/kg. Każda informacja o wcześniejszym dawkowaniu L-T4, które pozwoliło uzyskać stężenie TSH w surowicy w zakresie referencyjnym, będzie użyteczną wskazówką, która pozwoli przewidzieć indywidualne zapotrzebowanie.
Z powodu długiego okresu półtrwania L-T4 i krótkiego okresu półtrwania L-T3, „jednostopniowa prosta zmiana” z L-T3 na L-T4 może spowodować fazę niedostatecznej substytucji, szczególnie u osób wcześniej leczonych monoterapią L-T3. Stopniowe zmniejszanie dawki L-T3 przy jednoczesnym wprowadzaniu L-T4 może być lepszym rozwiązaniem. Zaleca się częstą ocenę stanu klinicznego i biochemicznego tarczycy do czasu osiągnięcia stabilności. Świadomość farmakokinetyki L-T3 i L-T4 jest ważna w interpretacji wyników badań czynności tarczycy w okresie przejściowym.
W przypadku pacjentów z rakiem tarczycy, u których L-T3 jest zalecana w ramach przygotowania do terapii radiojodem lub diagnostyki obrazowej, dostęp do L-T3 jest konieczny, a substytucja L-T4 jest niewłaściwa. Nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej L-T4/L-T3 u kobiet w ciąży, u pacjentów powyżej 60. roku życia oraz u pacjentów w każdym wieku ze stwierdzoną chorobą serca, ponieważ należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć nadmiernej substytucji. Ekstrakty z tarczycy zwierząt nie są zalecane w leczeniu niedoczynności tarczycy.
Mark Vanderpump, Konsultant Lekarz i Endokrynolog, The Physicians' Clinic, Londyn
Twitter: @DrMVanderpump
Mark Vanderpump jest byłym prezesem BTA.
Twitter: @DrMVanderpump
Mark Vanderpump jest byłym prezesem BTA.