DISCUSSION

Whereas clinical outcomes for the assessment of symptomatic improvement in osteoarthritis of the lower limb (that is, the Western Ontario and McMaster Universities index, Lequesne’a) są dobrze ugruntowane, nadal toczy się dyskusja na temat najbardziej odpowiedniego sposobu oceny leku mającego na celu zmniejszenie, opóźnienie lub zapobieganie strukturalnej progresji choroby zwyrodnieniowej stawów. Panuje powszechna zgoda co do tego, że najistotniejszym wynikiem klinicznym jest częstość wykonywania zabiegów chirurgicznych na kończynach dolnych, ale ze względów praktycznych ocena tego konkretnego punktu końcowego wymagałaby przeprowadzenia badań obejmujących duże kohorty pacjentów w ciągu kilku lat.6 Ponadto na proces podejmowania decyzji o zabiegu chirurgicznym związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów mogą mieć wpływ różne uwarunkowania pozamedyczne, w tym płeć, rasa i status społeczno-ekonomiczny.13 W rzeczywistości nie ma powszechnie akceptowanych wytycznych określających dokładny profil pacjenta poddawanego zabiegowi chirurgicznemu związanemu z chorobą zwyrodnieniową stawów.14 Wszystkie te elementy sprawiają, że projektowanie badania klinicznego mającego na celu ocenę potencjalnego środka modyfikującego strukturę w chorobie zwyrodnieniowej stawów na podstawie częstości wykonywania zabiegów chirurgicznych związanych z chorobą zwyrodnieniową stawów kończyn dolnych jest co najmniej ryzykowne, a w każdym razie niepraktyczne.

W organizacjach naukowych i organach regulacyjnych panuje obecnie zgoda co do stosowania zmian radiograficznych – czyli JSN w okresie dwóch do trzech lat – jako surogatu twardego klinicznego punktu końcowego.2,3,6 Jednakże, jak dotąd, żadne długoterminowe prospektywne badanie kliniczne nie potwierdziło jednoznacznie surogatu JSN w kolanie dla operacji kończyn dolnych. Aby uzyskać pełną walidację, surogat punktu końcowego powinien wykazywać naturalny przebieg ściśle związany z przebiegiem właściwego punktu końcowego (a zatem spadek WSN byłby związany ze wzrostem częstości operacji stawu). Wielkość zmiany w surogacie odpowiedzialnej za późniejszy wzrost lub spadek punktu końcowego powinna być jasno określona (na przykład spadek JSW o 0,5 mm byłby związany z dwukrotnym wzrostem ryzyka operacji stawów). Ostatecznie, ta liczbowa zależność powinna być również potwierdzona po zewnętrznej interwencji, takiej jak zmniejszenie JSN o 50% skutkujące 25% zmniejszeniem częstości operacji stawów. W niniejszym badaniu po raz pierwszy wykazaliśmy na podstawie długoterminowego badania prospektywnego, że ocena minimalnej JSN spełnia dwa pierwsze wymagania walidacji tego szczególnego surogatowego punktu końcowego.

Wcześniejsze badania sugerowały, że próg 0,5 mm JSN w biodrze byłby odpowiednią wartością odcięcia, głównie dlatego, że wartość ta odpowiadała najmniejszej różnicy między dwoma pomiarami JSN, która przekraczała błąd pomiaru.15,16 Zmniejszenie JSN biodra o 0,2 mm i 0,4 mm po roku lub dwóch latach również było istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem dalszej artroplastyki biodra po pięciu latach, z odpowiednimi zakresami czułości i swoistości wynoszącymi odpowiednio 68-75% i 67-78%.17 Dane liczbowe przedstawione w niniejszym badaniu dla minimalnej JSN kolana pomiędzy 0,5 a 0,8 mm po trzech latach (ogólna skuteczność pomiędzy 73% a 75% dla przewidywania wystąpienia operacji kolana pięć lat później) są korzystne w porównaniu z tymi wynikami. W ujęciu indywidualnym, ujemne wartości predykcyjne proponowanych przez nas progów (tj. prawdopodobieństwo operacji u pacjenta z JSN poniżej wartości odcięcia) są wysokie (92-94%), ale dodatnie wartości predykcyjne (prawdopodobieństwo operacji u pacjenta z JSN powyżej wartości odcięcia) pozostają marginalne (25-30%). Jeśli spojrzymy tylko na całkowitą wymianę stawu kolanowego, negatywne i pozytywne wartości predykcyjne proponowanych przez nas progów wynoszą odpowiednio 94-95% i 13-18%. Nasze wyniki ponownie podkreślają fakt, że względy kliniczne mogą być ważniejsze niż cechy radiologiczne w procesie dyskusji o poddaniu się operacji.

Po raz pierwszy porównaliśmy również wartości średniej i minimalnej JSN jako predyktorów ryzyka przyszłej operacji kolana. Podczas gdy wartości odcięcia minimalnej JSN pomiędzy 0,5 a 0,8 mm po trzech latach są związane z cztero- do pięciokrotnym wzrostem ryzyka przyszłej operacji kolana (p = 0,003 do 0,004), żaden z wybranych progów średniej JSN (0,2 do 0,8 mm) nie był istotnie związany z wynikiem klinicznym (wartości p pomiędzy 0,09 a 0,49). Nie mamy jednoznacznego wytłumaczenia tego faktu. Wcześniej donoszono, że chociaż minimalna szerokość przestrzeni stawowej może być bardziej wrażliwa na identyfikację zmian w chrząstce niż średnia szerokość przestrzeni stawowej, ta ostatnia jest mniej wrażliwa na wpływ zmian w procedurach radiograficznych i pozycjonowaniu pacjenta. Ostatnio stwierdzono, że tempo utraty chrząstki piszczelowej w ciągu dwóch lat – oceniane za pomocą rezonansu magnetycznego – jest niezależnym predyktorem wymiany stawu kolanowego w ciągu czterech lat.18 Sugerujemy, że zmiany minimalnej szerokości przestrzeni stawowej są istotnie skorelowane ze zmianami objętości chrząstki piszczelowej. Jednakże potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia tych szczególnych wyników.

W prezentowanym badaniu wykazaliśmy również, że chociaż inne widoki radiograficzne stawu kolanowego mogą być obecnie bardziej odpowiednie niż metoda pełnego wyprostu, ten szczególny widok pozostaje istotnym przedmiotem zainteresowania, ponieważ zmiany radiograficzne obserwowane za pomocą tej techniki po trzech latach są istotnym czynnikiem predykcyjnym przyszłej operacji kolana.

Wnioski

Wnioskujemy, że na podstawie kohorty pacjentów początkowo obserwowanych przez trzy lata w randomizowanym badaniu kontrolowanym, dla których dostępne były standaryzowane i cyfrowo analizowane zdjęcia rentgenowskie stawu sygnałowego, minimalna JSN jest wysoce predykcyjna w odniesieniu do ryzyka poddania się operacji stawu związanej z chorobą zwyrodnieniową stawu w ciągu kolejnych pięciu lat. Dane te stanowią jeden z dowodów w procesie walidacji oceny minimalnej JSN jako surogatu dla twardego klinicznego punktu końcowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.