Dzisiaj na stronie dołączył do nas najlepszy podolog Nick Knight. Uprzejmie zgodził się napisać dla nas gościnny blog na temat urazu płytki podbarkowej, który może być wyzwaniem w leczeniu. Nick był pierwszym podiatrą, który pojawił się w naszej serii RunningPhysio Recommends i napisał dla nas kilka świetnych artykułów w przeszłości! Sprawdź stronę Nicka i śledź go na Twitterze poprzez @NKSportsPod.

Over to Nick…

Urazy płytki podbicia są łatwo przeoczane i prawdopodobnie niediagnozowane w Wielkiej Brytanii. Myślę, że częścią tego powodu jest to, że wiele osób nie wie, co to jest płyta podporowa. Wracając do starego powiedzenia: jeśli nie szukasz, to nigdy nie znajdziesz! Dość często jest ona łączona z terminem metatarsalgia, jednak nie jest to diagnoza, a raczej tylko opis bólu w obrębie balansu stopy. Czym więc jest płytka podbicia? Płytka podeszwowa jest głęboką strukturą włóknisto-kartylaginową, która wywodzi się z głowy kości śródstopia i łączy się z paliczkiem bliższym poprzez torebkę stawową w obrębie przodostopia. Jej zadaniem jest stabilizowanie stawów śródstopno-paliczkowych (MTPJ) oraz kilku innych struktur. Blaszka podbicia służy również jako miejsce przyczepu dla powięzi podeszwowej, więc jeśli obciążymy stopę, łuk przyśrodkowy wydłuża się, powięź podeszwowa napina się, co powoduje, że blaszka podbicia zaczyna odginać paliczek bliższy aż do momentu, gdy palec dotrze do podłoża. Jest to uproszczenie złożonego procesu i jest powszechnie znane jako mechanizm odwrotnej windy.1,2

Fig 1: Pozwolenie udzielone przez K Kirby3

Stainsby4 opisał prosty, ale skuteczny sposób w badaniu mechanizmu odwrotnej krętarzowatości zwany „testem krawędzi podnóżka” (Ryc. 2), który polega na staniu na krawędzi stołka na poziomie MTPJ i pozwalaniu, aby cyfry zwisały nad krawędzią. W dodatnim teście odwrotnym paliczki proksymalne przechodzą w zgięcie podeszwowe. Jeśli paliczki bliższe znajdują się w tej samej pozycji w „teście krawędzi podnóżka”, co w pozycji rozluźnionej, świadczy to o niefunkcjonującym mechanizmie odwrotnej krętarzycy, co może wskazywać na pęknięcie płytki podporowej.9

Rysunek 2: A – prawidłowo funkcjonujący mechanizm odwrotnej krętarzy B – niefunkcjonujący mechanizm odwrotnej krętarzy

Co zatem powoduje uraz płytki podbarkowej i jak często on występuje?

Uraz płytki podbarkowej może być jedną z najczęstszych przyczyn bólu drugiego MTPJ.5 Uważa się, że wzrost liczby diagnozowanych przypadków naderwania i pęknięcia płytki podbarkowej jest spowodowany postępem w badaniach obrazowych.6,7 Istnieje wiele czynników przyczyniających się do tego zjawiska. Pierwszym z nich jest jakakolwiek aktywność, która naraża MTPJ na powtarzalne i nadmierne zgięcie grzbietowe (skutkujące zwiększonym GRF śródstopia), więc pomyśl o skakaniu i bieganiu, a w klinice mam tendencję do obserwowania większej liczby tych urazów płytki podbicia u biegaczy ze stopą przednią.

Istnieje kilka biomechanicznych przyczyn, które zwiększają obciążenie płyty podeszwowej, w tym hallux valgus (koślawość), ponieważ funkcja 1. MTPJ jest zmniejszona, wtedy dostajemy to, co jest znane jako napęd niskiego biegu i zwiększamy obciążenie przez mniejsze MTPJ, zazwyczaj 2., 1., potem 3. i tak dalej. Również nieregularna długość śródstopia, na przykład, jeśli masz długą 3. kość śródstopia, może narazić płytkę podeszwową na zwiększone obciążenie, podobnie jak czynniki zewnętrzne, takie jak wysokie obcasy.

Podstawowo wszystko, co spowoduje nadmierne zgięcie grzbietowe lub siły reakcji podłoża na MTPJs może zwiększyć obciążenie płytki podeszwowej.

Jak dochodzi do urazu płytki podeszwowej?

• Pacjent będzie skarżył się na ból po stronie grzbietowej i podeszwowej MTPJ, zwykle opisywany jako ból lub zasinienie.
• Łagodna odama może być obecna wraz z epizodem urazu, jednakże uraz nie jest niezbędny, ponieważ uszkodzenia płytki podbarkowej są zazwyczaj przewlekłym urazem spowodowanym nadużyciem
• Działania wymagające przenoszenia ciężaru zwiększają ból – szczególnie taniec, bieganie na przodostopiu, chodzenie boso, itp
• Odpoczynek / nie przenoszenie ciężaru zmniejsza ból.
• Wysokie obcasy lub elastyczne obuwie zwiększają ból
• Zmniejszona siła zgięcia podeszwowego – test „Cyfrowego Zakupu”
  • Szybki sposób na zrobienie tego, umieść kawałek papieru pod czubkiem dotkniętego palca i poproś pacjenta, aby spróbował powstrzymać cię przed odciągnięciem papieru, w urazie płytki podeszwowej zauważysz, że papier jest odciągany znacznie łatwiej.
• Ból, obrzęk i dodatni wynik testu Digital Lachmans (Anterior Draw) / Vertical Stress.
• Pływający paluch, jeśli hammertoe późne stadium, lub znak Churchilla może być obecny (Rysunek 3 i 4)

Rysunek 3: Znak Churchilla

Figura 4: Znak Churchilla

Digital Lachmans / Vertical Stress Test (Ryc. 5)

Ten sam styl testu do oceny łez ACL, pomaga ocenić integralność płyty podporowej, jest szybki, łatwy i prosty do wykonania. Jedną ręką ustabilizuj głowę kości śródstopia, drugą ręką ustabilizuj podstawę paliczka bliższego, przyłóż pionową siłę, szukamy bólu i jakiegokolwiek przemieszczenia, ważne jest, aby pamiętać, że jest to coś innego niż zgięcie grzbietowe palca.

Jedno badanie wykazało czułość 80.6% (pozytywny pionowy test obciążeniowy z rozdarciem zidentyfikowanym śródoperacyjnie) i swoistość 99,8% (negatywny pionowy test obciążeniowy z nienaruszoną płytką podbarkową śródoperacyjnie)8

Rys. 5: Pionowy test obciążeniowy Etap 0.

Istnieją 2 systemy punktacji jeden autorstwa Thompsona i Hamiltona9 , a drugi Yu i Judge’a10

Thompson i Hamilton9

• Stopień 0, nie ma translokacji grzbietowej paliczka bliższego.
• Stopień 1, podstawa paliczka, nie ulegnie przemieszczeniu, jednakże może ulec podwichnięciu
• Stopień 2, podstawa paliczka może ulec przemieszczeniu.
• Stopień 3 podstawa paliczka jest w stałej pozycji przemieszczonej

Yu i Judge10

• Stopień 1 łagodny obrzęk na stawie MTPJ z obrzękiem grzbietowym często również obecnym. Tkliwość jest obecna przy palpacji, ale nie ma anatomicznego zniekształcenia.
• Stopień 2 umiarkowany obrzęk jest obecny z zauważalnym odchyleniem.
• Stopień 3 obrzęk obecny wokół całego MTPJ z odchyleniem i możliwym zwichnięciem/podwichnięciem, obrzęk zmniejsza się, ale deformacje pozostają.

Myślę, że najlepszym sposobem na opisanie 2 różnych metod badania byłoby to, że test Thompsona i Hamiltona najlepiej opisuje integralność płytki podbarkowej w danym czasie, podczas gdy test Yu i Judge’a opisuje różne etapy w oparciu o wyniki kliniczne w czasie badania.

Rola obrazowania

Ciągle trwają dyskusje, czy do wykrywania urazów płytki podbarkowej najlepsze jest badanie MRI czy USG. Jak wiadomo USG jest tańsze, jednak zależy od użytkownika, podczas gdy badanie MRI jest droższe, ale możemy również uzyskać ogólny obraz struktur w tym obszarze. Niedawny przegląd systematyczny wykazał czułość 95% w badaniu MRI i 93% w badaniu USG, podczas gdy swoistość wynosiła 54% w MRI i 33% w USG11

Rentgenogram w pozycji leżącej (widok boczny lub skośny) wykaże podwichnięcie grzbietowe paliczka bliższego na głowie kości śródstopia, widok przednio-tylny wykaże również deformację poprzeczną. Badanie rentgenowskie wykluczy również inne patologie kostne.12

Co ciekawe, w jednym z badań przeanalizowano 160 bezobjawowych i 160 objawowych płytek podeszwowych i stwierdzono, że 35% grupy bezobjawowej miało uszkodzenie płytki podeszwowej.13 Nasuwa się więc pytanie, czy powinniśmy leczyć bezobjawowe naderwania? Możemy podejść do tego na dwa sposoby, jeden, że jest to obecnie bezobjawowe, zostawić to w spokoju i leczyć pacjenta, a nie skan, lub po drugie, oferujemy środki zachowawcze na początek, ponieważ wiemy, że jeśli płyta podbicia ulegnie pęknięciu lub stanie się dysfunkcyjna, mogą pojawić się deformacje palców stóp i palców młotkowatych, które mogą stać się trudniejsze do opanowania później.

Leczenie

Celem leczenia, jak w przypadku większości patologii mięśniowo-szkieletowych, jest zarządzanie obciążeniem. Zasadniczo chcemy spróbować zmniejszyć siły reakcji podłoża pod dotkniętą głową kości śródstopia i zmniejszyć moment zgięcia grzbietowego kości śródstopia oraz zgięcia grzbietowego paliczka.

Leczenie może obejmować

• Bez chodzenia boso/modyfikacja aktywności
• Porada dotycząca obuwia / but Air cast – chcemy przyjrzeć się stosowaniu butów ze sztywną podeszwą lub zmniejszeniu wysokości obcasa w bucie, Tak więc obuwie takie jak wysokie obcasy i elastyczne buty typu minimalistycznego mają tendencję do pogłębiania urazu płytki podeszwowej, to samo dotyczy butów z odkrytymi palcami i klapek, ponieważ musisz chwycić palcami, aby je utrzymać, co ponownie zwiększa siłę reakcji podłoża pod śródstopiem.
• Stretching / Strengthening – myśląc o mechanice stopy, jeśli jest ciasno w mięśniach łydki, z kolei może spowodować wczesne i zwiększone obciążenie przez przodostopie, a jeśli nie jesteś w stanie uzyskać odpowiedniego zgięcia grzbietowego z powodu ciasnoty w łydce, wtedy stopa może pronować, aby to zrekompensować, co z kolei może zwiększyć obciążenie przez mniejszą MTPJ. Ważne jest również, aby pracować nad wzmocnieniem mięśni w obrębie stopy.
• Strapping może być bardzo pomocny w zmniejszeniu bólu, używając sztywnej taśmy z tlenku cynku i pociągając palec do pozycji plantarflexed, aby pomóc odciążyć płytkę podbarkową (Rys. 6).

Figure 6: Strapping for plantar plate injury

Ortezy, mogą być użytecznym sposobem pomocy w odciążeniu uszkodzonej płytki podeszwowej, wykorzystując kopułę śródstopia tuż proksymalnie do uszkodzonej głowy śródstopia, a następnie przedłużenie sulci z wycięciem wokół regionu MTPJ (Ryc. 7). Połączenie ortez, taśmowania i porad dotyczących obuwia może być dość skutecznym sposobem odciążenia uszkodzonej płytki podeszwowej, podczas gdy pacjent ogranicza aktywność sportową.

Rys. 7: Pozwolenie udzielone przez K Kirby3

Iniekcje steroidowe – Rozłożony w czasie kurs iniekcji steroidowych osiągający maksimum raz na 1 do 3 miesięcy i maksimum 3 w okresie 12 miesięcy okazał się skuteczny i bezpieczny, jednakże wykazano, że powtarzane iniekcje wewnątrzstawowe mogą powodować zwichnięcie MTPJ.12,14,15 Sugerowano również, że wstrzyknięcia do więzadła spowodowały zniszczenie fibrocytów i zmniejszenie wytrzymałości na rozciąganie przez okres do 1 roku16 , co z kolei może prowadzić do dalszych uszkodzeń i ewentualnego zerwania.

Ostatni opis przypadku przedstawiający pacjenta z rozerwaniem płytki podbarkowej był prowadzony przy użyciu środków zachowawczych, na które składało się oklepywanie, modyfikacja aktywności i stosowanie buta Darco przez okres 6 miesięcy, a następnie przejście do usztywnionego buta i ortez (jednak ortezy nie zostały opisane) i zaprzestanie oklepywania. Po roku pacjent był wolny od bólu, bez deformacji palucha, a w badaniu MRI płytka podeszwowa uległa wygojeniu.

Jaki jest więc mój plan leczenia?

• Bez chodzenia boso przez 6 tygodni (minimum)
• Nosić obuwie ze sztywną podeszwą
• Strapping palców zmieniający się co 72 godziny
• Modyfikacja aktywności
• Ortezy jak opisano powyżej, plus wszelkie inne wymagane modyfikacje
• Rozciąganie i praca siłowa – dystalnie i proksymalnie

Przeglądaj regularnie, a jeśli środki zachowawcze zawiodą, wymaga to skierowania do moich kolegów chirurgów. Mam nadzieję, że kiedy następnym razem zobaczysz stopę młotkowatą, zdasz sobie sprawę, że jest to dość złożony proces! Ostatnio opublikowane studium przypadku stanowi dobrą podstawę do dalszych badań, które należy przeprowadzić, aby sprawdzić, czy możemy zapobiec pęknięciu płytek podeszwowych i pozwolić na ich wyleczenie, co z kolei zmniejszy prawdopodobieństwo wystąpienia deformacji mniejszego palca u stopy.

1. Hicks JH. The foot as support. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
2. Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc, Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A and Farahani K. Plantar plate of the foot: findings on conventional arthrography and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ and Yu JS. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics. 2001; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Second metatarsophalangeal joint instability in the athlete. Foot Ankle. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J and Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, first published on January 14, 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Thompson FM and Hamilton WG. Problems of the second metatarsophalangeal joint. Orthopedics. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV and Judge, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinct Clinical Entity. In Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Chapter 20, 1995
11. Duan X et al, Role of magnetic resonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.
12. Yu GV, Judge MS, Hudson JR and Seidelmann FE. Predislocation syndrome. Progressive subluxation/dislocation of the lesser metatarsophalangeal joint. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Apr;92(4):182-99.
13. Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: A prospective study. Eur Radiol. 2006;16(12):2661-9
14. Reis ND, Karkabi S and Zinman C. Metatarsophalangeal joint dislocation after local steroid injection. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(5):864.
15. Gray RG and Gottlieb NL. Intra-articualar steroids: an updated assessment. Clin Orthhop. 1983;177:235
16. Noyes FR, Nussbaum NS, Torvik PJ and Cooper S. Biomechanical and ultrastructural changes in ligaments and tendons after local corticosteroid injections. Bone Joint Surg. 1975; 57: 876

.