Znieczulenie

Znieczulenie pochodzi z języka greckiego i oznacza „utratę czucia”. Znieczulenie pozwala na wykonywanie inwazyjnych i bolesnych procedur przy niewielkim niepokoju pacjenta.

Są trzy główne rodzaje znieczulenia.

Znieczulenie ogólne

Pacjent jest uspokojony, przy użyciu leków podawanych dożylnie lub substancji gazowych, a czasami mięśnie są sparaliżowane, co wymaga kontroli oddychania przez wentylację mechaniczną.

Znieczulenie regionalne

Znieczulenie to można opisać jako centralne, w którym leki znieczulające są podawane bezpośrednio do rdzenia kręgowego lub w jego okolice, blokując nerwy rdzenia kręgowego (np. znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe). Główną zaletą tej metody jest to, że wentylacja nie jest potrzebna (pod warunkiem, że blok nie jest zbyt wysoki). Znieczulenie regionalne może być również obwodowe – na przykład:

• Bloki splotu ramiennego – np. splot ramienny.
• Bloki nerwów – np. udowy.
• Bloki dożylne zapobiegające odpływowi żylnemu z danego regionu – np. blok Biera.

Znieczulenie miejscowe

W tej metodzie środek znieczulający jest stosowany w jednym miejscu, zwykle miejscowo lub podskórnie.

Ważne powikłania znieczulenia ogólnego

Praktyka znieczulenia ma fundamentalne znaczenie dla praktyki medycznej. Jednak znieczulenie nie jest pozbawione problemów. Trudno jest dokładnie określić częstość zgonów, które można bezpośrednio przypisać znieczuleniu ogólnemu, ponieważ przyczyna zgonu jest często wieloczynnikowa, a metodologia badań różni się, co utrudnia porównania.

Oszacowania liczby zgonów, których bezpośrednią przyczyną było znieczulenie ogólne, wahają się od 1:10 000 operacji do 1:1700 (badanie przeprowadzone w 1982 r. przez Stowarzyszenie Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii). Niemniej jednak w 1987 roku poufne badanie zgonów okołooperacyjnych wykazało, że bardzo niewiele zgonów było rzeczywiście bezpośrednim skutkiem znieczulenia ogólnego – częstość występowania 1 na 185 086 (pierwsze poufne badanie zgonów okołooperacyjnych – Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPOD)).

Liczby dotyczące zachorowalności związanej z anestezją są trudniejsze do określenia. Chociaż znieczulenie ogólne nie jest pozbawione ryzyka, to należy pamiętać, że umożliwia ono wykonanie niezbędnych zabiegów w sposób humanitarny – bez którego chory mógłby umrzeć.

W związku z tym, jeżeli chory jest obarczony dużym ryzykiem znieczulenia ogólnego (np. istniejące wcześniej choroby współistniejące), to i tak powinien być kierowany do operacji jak każdy inny chory. Decyzja o operacji i formie znieczulenia powinna być decyzją chirurga i anestezjologa.

Niektóre specyficzne powikłania znieczulenia ogólnego

Anafilaksja

• Anefilaksja może wystąpić na każdy środek anestetyczny i we wszystkich rodzajach znieczulenia. Nasilenie reakcji może być różne, ale jej objawy mogą obejmować wysypkę, pokrzywkę, skurcz oskrzeli, niedociśnienie, obrzęk naczynioruchowy i wymioty. Należy jej uważnie szukać w ocenie przedoperacyjnej, w czym mogą pomóc wcześniejsze karty znieczulenia ogólnego.
• Pacjenci, u których podejrzewa się reakcję alergiczną, powinni zostać skierowani na dalsze badania w celu ustalenia dokładnej przyczyny. Jeśli to konieczne, może to obejmować testy prowokacji lub testy skórne, a pacjenci powinni być kierowani do lokalnych immunologów. Anafilaksja musi być natychmiast rozpoznana i zarządzana, a pacjentom należy doradzić noszenie bransoletki identyfikacyjnej ratownictwa medycznego lub podobnej po wyzdrowieniu.

Aspiracyjne zapalenie płuc

• Zmniejszony poziom świadomości może prowadzić do niezabezpieczenia dróg oddechowych. Jeśli pacjent wymiotuje, może zaaspirować treść wymiocin do płuc. Może to wywołać zapalenie płuc z infekcją. Ryzyko wystąpienia aspiracyjnego zapalenia płuc i aspiracyjnego zapalenia płuc jest zmniejszone poprzez pozostawanie na czczo przez kilka godzin przed zabiegiem oraz uciskanie chrząstki klatki piersiowej podczas indukcji znieczulenia. Jednak dowody na stosowanie ucisku chrząstki klatki piersiowej nie są jasno udokumentowane i konieczne są dalsze badania.
• Innymi metodami zmniejszenia aspiracyjnego zapalenia płuc związanego ze znieczuleniem jest stosowanie metoklopramidu w celu zwiększenia opróżniania żołądka oraz ranitydyny lub inhibitorów pompy protonowej w celu zwiększenia pH treści żołądkowej.
• Oddechowe zapalenie płuc może również wystąpić w przypadku znieczulenia rdzeniowego, jeśli poziom blokady rdzeniowej jest zbyt wysoki, co prowadzi do porażenia lub upośledzenia funkcji strun głosowych i upośledzenia oddychania.

Uszkodzenie nerwów obwodowych

• Uszkodzenie to może wystąpić w przypadku wszystkich rodzajów znieczulenia i wynika z ucisku nerwów. Najczęstszą przyczyną jest przesadne pozycjonowanie przez dłuższy czas. Zarówno anestezjolog, jak i chirurdzy powinni być świadomi tego potencjalnego powikłania, a pacjenci powinni być w miarę możliwości regularnie przenoszeni. Stopień ciężkości jest różny, a powrót do zdrowia może być przedłużony. Najczęstszymi nerwami dotkniętymi powikłaniami są nerw łokciowy i nerw okoronowy wspólny. Rzadziej może dojść do uszkodzenia splotu ramiennego.
• Uszkodzenia nerwów można uniknąć poprzez zapobieganie ekstremalnym pozycjom przez dłuższy czas podczas operacji. Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwów, pacjenci powinni być poddani obserwacji, a dalsze badania, takie jak elektromiografia, mogą być wymagane.

Uszkodzenie zębów

Obecnie powszechną praktyką jest sprawdzanie zębów w ocenie przedoperacyjnej dokonywanej przez anestezjologa. Uszkodzenie zębów jest w rzeczywistości najczęstszą przyczyną roszczeń wnoszonych przeciwko anestezjologom. Ząb, który najczęściej ulega uszkodzeniu to górny lewy siekacz.

Zatorowość

Zatorowość jest rzadka podczas znieczulenia, ale potencjalnie śmiertelna. Zator powietrzny występuje częściej podczas zabiegów neurochirurgicznych lub operacji w obrębie miednicy. Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa jest powszechna i rozpoczyna się przedoperacyjnie od podawania leków przeciwzakrzepowych (TEDS) i heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH).

Ważne powikłania znieczulenia przewodowego

Centralne znieczulenie przewodowe zostało po raz pierwszy zastosowane pod koniec XVIII wieku. Zapewniało ono metodę blokowania nerwów aferentnych i eferentnych poprzez wstrzykiwanie środków znieczulających albo do przestrzeni zewnątrzoponowej wokół rdzenia kręgowego (znieczulenie zewnątrzoponowe), albo bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego otaczającego rdzeń kręgowy (tj. do przestrzeni podpajęczynówkowej, zwane znieczuleniem rdzeniowym). Blokowane są wszystkie nerwy, w tym nerwy ruchowe, nerwy czuciowe i nerwy układu autonomicznego. Znieczulenie zewnątrzoponowe działa nieco dłużej niż znieczulenie rdzeniowe i ma przede wszystkim właściwości przeciwbólowe. W obu przypadkach nie jest zwykle konieczne porażenie mięśni i wentylacja, ale istnieje ryzyko, że wysoki blok upośledzi oddychanie, co oznacza, że konieczna będzie wentylacja. Systematyczne przeglądy Cochrane (takie jak cytowany odnośnik) wykazały, że znieczulenie regionalne wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością i redukcją poważnych powikłań w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Niektóre specyficzne powikłania znieczulenia regionalnego

Popunkcyjny ból głowy

• Popunkcyjny ból głowy jest bardzo częsty po znieczuleniu rdzeniowym, szczególnie u młodych dorosłych i w położnictwie. Ból głowy wynika z wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z miejsca wkłucia. Nasila się on przy użyciu igieł o większej średnicy, a zmniejsza przy użyciu igieł atraumatycznych. Objawy mogą obejmować ból głowy, światłowstręt, wymioty i zawroty głowy.
• Post-duralny ból głowy po nakłuciu jest zwykle leczony analgezją, odpoczynkiem w łóżku i odpowiednim nawodnieniem. Czasami stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe, w którym 15 ml krwi pacjenta wstrzykuje się w miejsce rozdarcia opon mózgowych. Stosowana jest również kofeina, która działa jako środek pobudzający OUN i przynosi korzyści. Inne leki przynoszące korzyści to gabapentyna, teofilina i hydrokortyzon.

Totalny blok rdzeniowy

Totalny blok rdzeniowy może wystąpić po wstrzyknięciu dużej ilości środków znieczulających do rdzenia kręgowego. Rozpoznaje się go po wysokim poziomie czucia i szybkim porażeniu mięśni. Blok przemieszcza się w górę rdzenia kręgowego, tak że może wystąpić zahamowanie oddychania, a także utrata przytomności. W takich sytuacjach pacjent wymaga szybkiej oceny i może być zmuszony do intubacji i wentylacji do czasu ustąpienia bloku rdzeniowego.

Nadciśnienie

• Nadciśnienie podczas znieczulenia rdzeniowego do planowego cięcia cesarskiego występuje aż u 70% do 80% kobiet otrzymujących profilaktykę farmakologiczną. Pojawia się u nich przemijające niedociśnienie w wyniku zablokowania nerwów współczulnych. Zwykle reaguje to na szybką wymianę płynów, zwykle rozpoczynając od krystaloidów, a następnie koloidów. Sporadycznie niedociśnienie może być ciężkie i może wymagać podania wazopresorów wraz z płynami.
• Należy zachować ostrożność u pacjentek z wywiadem kardiologicznym, ponieważ może u nich wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego przy niewielkich spadkach ciśnienia krwi. Sugeruje się, że zmienność rytmu serca przed znieczuleniem rdzeniowym reprezentuje dysfunkcję autonomiczną i może pomóc w określeniu pacjentów, którzy są bardziej narażeni na wystąpienie hipotensji.
• Występowały również przypadki bradykardii z asystolią prowadzące do zatrzymania akcji serca i wydaje się, że etiologia leżąca u podstaw tego zjawiska jest skomplikowana i nie jest związana wyłącznie z dysfunkcją autonomiczną.

Deficyty neurologiczne

• Może wystąpić zespół cieśni nadgarstka, który może być przejściowy lub trwały. Jest to częsty powód odmowy znieczulenia rdzeniowego przez pacjentów. Może również dojść do urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
• Adhezyjne zapalenie pajęczynówki jest długotrwałym następstwem znieczulenia rdzeniowego, występującym po tygodniach, a nawet miesiącach. Charakteryzuje się rozrostem opon mózgowo-rdzeniowych i zwężeniem naczyń krwionośnych rdzenia kręgowego. Prowadzi to do stopniowych deficytów czuciowych i ruchowych w wyniku niedokrwienia i zawału rdzenia kręgowego.

Ważne powikłania znieczulenia miejscowego

Wszystkie formy znieczulenia są inwazyjne dla pacjenta i dlatego należy uzyskać zgodę, tak jak w przypadku innych procedur. Najlepiej byłoby, gdyby pacjenci otrzymali ulotkę dotyczącą znieczulenia, a następnie zostali poinformowani o zamierzonych korzyściach i ryzyku związanym ze znieczuleniem. W warunkach praktyki ogólnej obowiązkiem lekarza, który podaje znieczulenie miejscowe, będzie zapewnienie uzyskania dobrej, nie wymuszonej zgody.