Up to half of patients treated with the arthritis drug hydroxychloroquine (Plaquenil) are prescribed more than the recommended maximum amount, according to new research. W oddzielnych badaniach, kanadyjscy i amerykańscy naukowcy odkryli, że 30 do 50 procent pacjentów nie otrzymało dawki określonej w wytycznych dotyczących leczenia; mniejszy odsetek nie przeszedł zalecanych badań oczu.

Hydroksychlorochina jest lekiem przeciwmalarycznym powszechnie stosowanym w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), tocznia i innych chorób autoimmunologicznych, samodzielnie lub jako część terapii skojarzonej. W przeciwieństwie do niektórych innych tradycyjnych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARDs) i leków biologicznych, wpływa on na odpowiedź immunologiczną bez tłumienia układu odpornościowego lub zwiększania ryzyka infekcji. W normalnych dawkach jest generalnie bezpieczna, ale większe dawki mogą uszkodzić siatkówkę, wrażliwą na światło tkankę w tylnej części oka, co może prowadzić do częściowej lub całkowitej ślepoty. Problemy z oczami związane z hydroksychlorochiną były kiedyś uważane za rzadkie, ale obecnie lepsze metody wykrywania wskazują, że występują one u około 7 procent pacjentów. Ryzyko wzrasta wraz z większą dawką i dłuższą terapią.

Zagrożenia dla wzroku

Hydroksychlorochina jest dawkowana w zależności od masy ciała. Amerykańska Akademia Okulistyki (AAO) obecnie definiuje przedawkowanie hydroksychlorochiny jako więcej niż 5,0 miligramów (mg) na kilogram masy ciała (1 kg równa się 2,2 funta) lub więcej niż 400 mg dziennie.

Na początku leczenia zaleca się badanie wzroku w celu wykrycia wszelkich istniejących problemów ze wzrokiem; badania kontrolne są potrzebne do wychwycenia uszkodzenia siatkówki w najwcześniejszych stadiach, zanim pojawią się objawy. Jeśli zostaną wykryte później, uszkodzenie oka może być nieodwracalne, nawet jeśli lek zostanie odstawiony.

Jednakże kanadyjscy badacze odkryli w swoim badaniu, że około jednej trzeciej z 90 pacjentów z zapaleniem stawów w ośmiu różnych klinikach reumatologicznych nie przepisano odpowiednich dawek hydroksychlorochiny w zależności od masy ciała, a 12 procent nie miało badania wzroku w pierwszym roku leczenia.

To jest „znacznie poniżej standardu opieki”, mówi Sahil Koppikar, MD, lekarz z Queens University w Ontario, Kanada, który poinformował o wynikach na corocznym spotkaniu Kanadyjskiego Stowarzyszenia Reumatologicznego w lutym.

W oddzielnym badaniu, opublikowanym w Ophthalmology na początku 2017 roku, Rebekah Braslow, MD, i współpracownicy z NorthShore University HealthSystem w Chicago retrospektywnie przejrzeli zapisy ponad 550 pacjentów reumatologicznych widzianych przez okulistów NorthShore w latach 2009-2016. Około połowa miała przepisaną zbyt dużą dawkę hydroksychlorochiny, a błędy w dawkowaniu utrzymywały się w tym samym tempie nawet po wydaniu przez AAO poprawionych wytycznych dotyczących leczenia w 2016 r.

Dlaczego dawkowanie idzie źle

Dr Braslow mówi, że kilka rzeczy prawdopodobnie odpowiada za błędy w przepisywaniu leków. Część winy spada na producentów leków, którzy oferują jedynie tabletki 200 mg, które trudno skalibrować do wagi ciała. Jak zauważa dr Koppikar, łatwiej jest przepisać tabletkę 400 mg niż obliczyć dokładną dawkę.

Zmienne i sprzeczne wytyczne mogą również powodować pewne zamieszanie. Wytyczne AAO z 2011 roku zalecały dawkowanie hydroksychlorochiny w oparciu o idealną masę ciała – czyli taką, jaką powinien ważyć pacjent przy swoim wzroście. Miało to zapewnić, że osoby bardzo niskie lub z nadwagą otrzymają odpowiednią ilość leku. Proponowana dawka dzienna wynosiła 6,5 mg na kilogram idealnej masy ciała. To zalecenie zostało obniżone w marcu 2016 r. do 5,0 mg na kg rzeczywistej masy ciała, maksymalnie do 400 mg dziennie.

Amerykańskie Kolegium Reumatologii (ACR) nie zaleca bezpiecznego dawkowania, i chociaż ACR zauważa, że reumatolodzy otrzymali „ogromną ilość informacji w odniesieniu do badań przesiewowych i zapobiegania toksyczności siatkówki”, przyznaje również, że niektórzy lekarze nadal nie dawkują zgodnie z wagą pacjenta.

„It behoves reumatologists to adopt the recommendations of the American Academy of Ophthalmology because there is more toxicity than we previously appreciated,” says James Rosenbaum, MD, chief of ophthalmology at Devers Eye Institute and chief of arthritis and rheumatic diseases at Oregon Health & Science University, both in Portland, Oregon. „O wiele łatwiej jest określić rzeczywistą masę ciała w przeciwieństwie do obliczania idealnej masy ciała, więc wolę polegać na rzeczywistej masie ciała.”

Zarówno AAO, jak i ACR zalecają, aby pacjenci rozpoczynający hydroksychlorochinę mieli podstawowe badanie oczu przy użyciu nowszych technologii obrazowania. Jednak podczas gdy AAO preferuje optyczną koherentną tomografię (OCT), nieinwazyjny test przesiewowy w kierunku chorób siatkówki, ACR nie popiera go w szczególności.

Dr. Rosenbaum mówi, że wytyczne AAO są oparte na pojawiających się danych, które wskazują na wartość badania przesiewowego OCT, i zwraca uwagę, że „ponieważ reumatolodzy kierują pacjentów do okulistów w celu wykonania badania przesiewowego, przypuszczalnie wytyczne AAO będą tymi, które mają tendencję do bycia rzeczywiście przestrzeganymi.”

Upewnij się, że otrzymujesz właściwą dawkę

Nie jest jasne, co będzie potrzebne, aby zapobiec niewłaściwemu dawkowaniu hydroksychlorochiny. Sugestie sięgają od prostych wykresów dawkowania i lepszego monitorowania elektronicznej dokumentacji medycznej przez lekarzy i farmaceutów, po więcej opcji recepturowych od producentów leków i korzystanie z aptek mieszanych. W międzyczasie, upewnij się, że otrzymujesz podstawowe badanie oczu podczas rozpoczynania hydroksychlorochiny i porozmawiaj ze swoim lekarzem, aby upewnić się, że dawka nie jest zbyt wysoka.

Autor: Linda Rath dla Arthritis Foundation

.