*Koszty uzyskania przychodu mogą się różnić w zależności od ubezpieczenia. Obowiązują ograniczenia. Uwaga, ta oferta nie jest dostępna dla pacjentów kwalifikujących się do Medicare, Medicaid lub innego publicznego płatnika. Zapoznaj się z pełnym Regulaminem, aby uzyskać informacje na temat kwalifikowalności i ograniczeń.
Warunki i zasady oferty oszczędnościowej
Pacjenci ubezpieczeni komercyjnie, którzy są objęci ubezpieczeniem, mogą zapłacić zaledwie 15 USD za urządzenie za receptę QNASL, przy czym maksymalne świadczenie wynosi 98,10 USD za urządzenie. Obowiązują maksymalne limity refundacji, a koszty własne mogą się różnić. Pacjenci ubezpieczeni komercyjnie, których ubezpieczenie nie pokrywa kosztów QNASL, zapłacą 75 USD za urządzenie za receptę na QNASL. Firma Teva zapłaci pozostałą kwotę. Pacjenci nieubezpieczeni i płacący gotówką: Teva zapłaci do 98,10 USD za urządzenie. Obowiązują maksymalne limity zwrotu kosztów, a koszty własne mogą się różnić.
Pacjenci nie kwalifikują się, jeśli recepty są opłacane w części lub w całości przez jakiekolwiek programy państwowe lub finansowane ze środków federalnych, w tym między innymi Medicare, Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE lub przez prywatne programy świadczeń zdrowotnych, które zwracają cały koszt leków na receptę. Ta karta nie jest ważna dla pacjentów, którzy kwalifikują się do Medicare i są zapisani do planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę lub programu świadczeń na leki na receptę dla emerytów (tj. pacjentów, którzy kwalifikują się do Medicare Part D, ale otrzymują świadczenia na leki na receptę przez byłego pracodawcę). Karty Cash Discount Cards i inne plany nieubezpieczeniowe nie są ważne jako podstawowe w ramach tej oferty. Jeśli pacjent jest uprawniony do świadczeń na leki w ramach takiego programu, nie może skorzystać z tej oferty. Korzystając z niniejszej oferty, pacjent zaświadcza, że będzie przestrzegał wszelkich warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego, które wymagają powiadomienia płatnika o istnieniu i/lub wartości niniejszej oferty, oraz że pacjent kwalifikuje się do skorzystania z niniejszej oferty i będzie przestrzegał jej warunków. Poprzez skorzystanie z tej oferty pacjent i farmaceuta potwierdzają, że pacjent jest uprawniony do skorzystania z niej, a pacjent i farmaceuta rozumieją i zgadzają się przestrzegać warunków tej oferty. Jeśli pacjent jest niepełnoletni, niniejsza oferta musi zostać zrealizowana przez rodzica, opiekuna lub opiekunów pacjenta. Oferta nie obowiązuje dla pacjentów poniżej 4 roku życia.
Oferta jest nieważna w przypadku skopiowania, przeniesienia, zakupu, zmiany lub handlu oraz tam, gdzie jest zabroniona i ograniczona przez prawo. To nie jest program ubezpieczeniowy. Oferta ważna tylko w Stanach Zjednoczonych, w tym w Puerto Rico. Oferta ta nie może być stosowana z żadną inną zniżką, kuponem lub ofertą. Oferta ta wygasa 31 grudnia 2021 roku. Ten program jest zarządzany przez ConnectiveRx w imieniu Teva Pharmaceuticals USA, Inc. Teva zastrzega sobie prawo do ograniczenia, zmiany lub przerwania tej oferty w dowolnym momencie bez uprzedzenia. Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące kwalifikowalności lub korzyści, prosimy o kontakt pod numerem telefonu 833-378-7362.
Do Pacjenta: Ubezpieczony komercyjnie: W celu skorzystania z tej oferty należy posiadać ważną receptę na QNASL. Należy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi dawkowania podanymi przez lekarza. Niniejsza oferta musi być przedstawiona wraz z receptą na QNASL i podstawową kartą ubezpieczeniową. Pacjenci nieubezpieczeni/płacący gotówką: Aby skorzystać z tej oferty, musisz posiadać ważną receptę na QNASL. Należy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi dawkowania podanymi przez lekarza. Niniejsza oferta musi być przedstawiona wraz z receptą na QNASL. Pacjenci, którzy mają pytania dotyczące Oferty Oszczędnościowej QNASL, powinni zadzwonić pod numer 833-378-7362.
Do farmaceuty: Wykupując tę ofertę, Farmaceuta zaświadcza, że QNASL jest wydawany pacjentowi kwalifikującemu się do tej oferty zgodnie z niniejszymi Warunkami i Postanowieniami, a Apteka nie złożyła i nie złoży wniosku o zwrot kosztów w ramach jakiegokolwiek federalnego, stanowego lub innego programu rządowego dla tej recepty. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących przetwarzania online przez Change Healthcare, prosimy o kontakt z Help Desk pod numerem 1-800-422-5604. Dla Pacjentów ubezpieczonych komercyjnie: Prosimy najpierw złożyć to roszczenie do głównego płatnika będącego stroną trzecią, a następnie złożyć należne saldo do Change Healthcare jako płatnika wtórnego COB (koordynacja świadczeń) z odpowiedzialnością pacjenta i ważnym kodem innego pokrycia (np. 8). Zwrot kosztów zostanie otrzymany od firmy Change Healthcare. Dla ubezpieczonych/nieobjętych ubezpieczeniem: Pacjenci posiadający ubezpieczenie komercyjne, którzy otrzymali odpowiedź „nieobjęte”, ponieważ lek QNASL nie znajduje się w receptariuszu pacjenta lub podlega wcześniejszej autoryzacji lub terapii etapowej, a pacjent nie spełnił kryteriów, należy kontynuować proces rozpatrywania roszczenia i uruchomić roszczenie jako wtórny płatnik COB z kwotą odpowiedzialności pacjenta i ważnym kodem innego pokrycia (np. 03). Dla Pacjentów Płacących Gotówką: Proszę złożyć ten wniosek do Change Healthcare. Wymagany jest ważny Inny Kod Pokrycia (np. 01). W przypadku QNASL, karta pacjenta będzie miała wartość 98,10 USD za urządzenie na poczet recepty. Zwrot kosztów zostanie otrzymany od firmy Change Healthcare.