Pulsoksymetria może kierować użyciem dodatkowego tlenu w celu utrzymania saturacji tlenem większej niż 94%. Należy unikać hiperoksji, ponieważ może być szkodliwa w udarze. Nadciśnienie tętnicze jest częste w ostrym udarze niedokrwiennym. Niskie ciśnienie tętnicze jest rzadkie i może wskazywać na zaostrzenie objawów poprzedniego udaru z powodu słabej perfuzji. Ciśnienie tętnicze 220/120 mmHg powinno być leczone. W przypadku pacjentów, którzy nie są kandydatami do trombolizy, istnieje konsensus co do dopuszczalności nadciśnienia tętniczego do 220/120 mmHg.

Jednakże u pacjentów, którzy są potencjalnymi kandydatami do podania alteplazy, należy natychmiast podjąć próbę kontroli ciśnienia tętniczego, ponieważ docelowe ciśnienie tętnicze dla rozpoczęcia podawania alteplazy dożylnej wynosi 185/110 mmHg. Zwykle zaleca się miareczkowanie krótko działających dożylnych środków hipotensyjnych, aby uniknąć zbyt dużego spadku ciśnienia tętniczego po osiągnięciu celu. Do leków hipotensyjnych, które mogą być opcją, należą labetalol, nikardypina, klwidypina, hydralazyna, enalaprilat.

Dla pacjentów, u których objawy choroby występują w oknie terapeutycznym, należy podjąć decyzję o leczeniu dożylnym rekombinowanym tkankowym plazminogenem (w czasie krótszym niż 4,5 godziny od początku objawów) lub leczeniu wewnątrznaczyniowym za pomocą mechanicznej trombektomii. U chorych w wieku poniżej 80 lat, bez cukrzycy i udaru mózgu w wywiadzie, stosujących leki przeciwkrzepliwe i z wynikiem w skali NIHSS poniżej 25 zalecane jest rozpoczęcie leczenia alteplazą dożylnie w czasie od 3 do 4,5 godziny. Tylko pacjenci z objawami upośledzającymi sprawność są uznawani za kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego. Kwalifikacja oraz bezwzględne i względne przeciwwskazania powinny być poddane szybkiej ocenie. Randomizowane badania kontrolowane wykazały, że dożylne podawanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (alteplazy) zmniejsza niesprawność funkcjonalną z bezwzględnym ryzykiem redukcji wynoszącym 7%-13% w stosunku do placebo.

Niestety ponad połowa pacjentów zgłasza się po zamknięciu tego okna czasowego i nie kwalifikuje się do trombolizy. Opóźnienia w leczeniu mogą wynikać z nieprzypisania objawów do udaru mózgu, a ponadto ryzyko szkody wzrasta wraz z czasem, jaki upłynął od wystąpienia objawów. W przypadku udarów ACA sytuacja ta może być szczególnie niepokojąca ze względu na ich niekiedy nietypowy obraz.

Leczenie wewnątrznaczyniowe za pomocą mechanicznej trombektomii (MT) jest kolejną sprawdzoną metodą leczenia chorych z ostrym udarem mózgu z okluzją dużego naczynia, chociaż skuteczność leczenia jest w dużym stopniu zależna od czasu. Procedura ta jest dostępna w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności, ponieważ wymaga zespołu zajmującego się leczeniem udaru mózgu, który posiada odpowiednie doświadczenie, aby w odpowiednim czasie wykonać badania obrazowe i interwencję. W jednym z badań oceniających MT u chorych z udarem mózgu w ACA stwierdzono, że chociaż odsetek rekanalizacji był wysoki, wyniki były poza tym niezadowalające. Przyczyną tego były większe objętości zawału i dłuższy czas do rekanalizacji.

Nowe wytyczne zalecają, aby u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu w ciągu 6-24 godzin od ostatniego znanego przypadku i u których występuje okluzja dużego naczynia w krążeniu przednim, wykonać CTP, DW-MRI lub perfuzję MRI w celu ułatwienia wyboru do trombektomii mechanicznej. Jest to jednak możliwe tylko przy ścisłym stosowaniu badań obrazowych lub innych kryteriów kwalifikacji z badań RCT, które wykazały korzyści w wyborze chorych do MT. W badaniu DAWN zastosowano kliniczne niedopasowanie obrazowe (obrazowanie z CTP lub DW-MRI i punktacja NIHSS) jako kryteria selekcji pacjentów z LVO w krążeniu przednim do MT między 6 a 24 godziną od ostatniego znanego przypadku. W badaniu wykazano ogólną korzyść funkcjonalną po 90 dniach w grupie leczonej (wynik mRS 0 do 2, 49% versus 13%, różnica skorygowana 33%, 95% CI, 21 do 44; prawdopodobieństwo przewagi większe niż 0,999). W badaniu DEFUSE 3 zastosowano niedopasowanie rdzenia perfuzyjnego i maksymalny rozmiar rdzenia jako kryteria wyboru pacjenta do MT z LVO w krążeniu przednim w ciągu 6 do 16 godzin od ostatniego normalnego widzenia. W badaniu tym wykazano również korzyść w 90-dniowej obserwacji w grupie leczonej (mRS 0 do 2, 44,6% vs 16,7%, RR 2,67, 95% CI, 1,60 do 4,48, p większe niż 0,0001). DAWN i DEFUSE 3 są jedynymi badaniami wykazującymi korzyści z mechanicznej trombektomii w czasie dłuższym niż 6 godzin od wystąpienia objawów. Tylko kryteria z tych badań powinny być brane pod uwagę przy wyborze pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z MT. Należy pamiętać, że większość pacjentów biorących udział w badaniach DAWN i DEFUSE 3 miała zamknięcie tętnicy środkowej mózgu.

Poza ostrym postępowaniem w udarze mózgu, w celu zapobiegania nawrotom należy stosować leki przeciwnadciśnieniowe, podwójną terapię przeciwpłytkową, antykoagulanty, endarterektomię tętnicy szyjnej. Nie zaleca się stosowania terapii przeciwpłytkowej ani antykoagulantów w ciągu 24 h po podaniu alteplazy. Aspiryna nie jest zalecana jako substytut innych interwencji w ostrym okresie udaru. Nie zaleca się podawania inhibitora receptora glikoproteiny IIb/IIIa, a ostatni przegląd Cochrane wykazał, że środki te wiążą się z dużym ryzykiem krwotoku wewnątrzczaszkowego. Podwójne leczenie przeciwpłytkowe (aspiryna i klopidogrel) zaleca się rozpocząć w ciągu 24 godzin przez 21 dni u pacjentów z niewielkim udarem w celu wczesnej wtórnej prewencji udaru. W badaniu CHANCE wykazano, że pierwszorzędowy wynik w postaci nawrotu udaru mózgu w ciągu 90 dni faworyzował podwójne leczenie przeciwpłytkowe w porównaniu z samą aspiryną (HR 0,68; 95% CI, 0,57 do 0,81, p<0,0001). Nie zaleca się przewagi tikagreloru nad aspiryną w leczeniu ostrego udaru mózgu. W badaniu SOCRATES, w którym pierwszorzędowym wynikiem był czas do wystąpienia złożonego punktu końcowego udaru mózgu, zawału serca lub zgonu do 90 dni, nie wykazano przewagi tikagreloru nad aspiryną (HR 0,89, 95% CI, 0,78-1,01; p=0,07). Tikagrelor jest jednak rozsądną alternatywą u chorych z przeciwwskazaniami do stosowania aspiryny. Skuteczność tirofibanu i eptifibatidu jest obecnie nieznana.

Optymalizacja czynników ryzyka jest niezbędna w prewencji wtórnej udaru mózgu w celu poprawy wyników leczenia zdarzenia głównego.

W celu poprawy wyników leczenia udaru mózgu nie należy stosować leczenia farmakologicznego.