Una mujer de 63 años se presenta con una opacificación capsular posterior (OCP) visualmente significativa en su ojo izquierdo. Tiene antecedentes de miopía axial en ambos ojos y ambliopía densa y estafiloma en el ojo derecho.(-Tema preparado por Alan. N. Carlson, MD.

Bala Ambati, MD,PhD

Hay algunas opciones en esta situación, cada una conpros y contras. Hacer la intervención más sencilla, una capsulotomía Nd:YAG, abre la puerta al prolapso vítreo y aumenta el riesgo de glaucoma afáquico, edema macular cistoide y desprendimiento de retina. Mi recomendación sería insertar una LIO de tres piezas fijada en el surco después de realizar una capsulorrexis posterior con un viscoelástico dispersivo (Discovisc o Healon5 ). La capsulorrexis posterior se facilitaría con una pinza para la MLI de calibre 25 (Grieshaber; Alcon Laboratories, Inc.) o con una pinza desechable MaxGrip (Alcon Labarotories, Inc.) manipulada por la mano dominante (para evitar que el folleto de la cápsula posterior caiga en el vítreo, donde es difícil de agarrar), trabajando conjuntamente con una pinza Utrata o micro-Utrata a través de la herida principal. La capsulorrexis posterior debe ser pequeña (unos 4-5 mm), y debe realizarse la captura óptica posterior, seguida de la evacuación del viscoelástico y el sellado de las heridas. Después de la captura óptica, puede utilizarse cloruro de acetilcolina (Miochol-E; Bausch + Lomb) o solución de carbacol al 0,01% (Miostat; Alcon Laboratories, Inc.) para reducir el riesgo de desplazamiento de la LIO, pero estos agentes no son necesarios. Hay que tener en cuenta que los agentes mióticos pueden aumentar ligeramente el riesgo de desgarro de la retina en los miopes altos.

Antes de la operación, también obtendría una prueba acutimétrica potencial y una tomografía de coherencia ocular de alta definición de la mácula para evaluar el potencial visual (esta última para evaluar la membrana limitadora externa y la unión segmento interno/segmento externo). De hecho, si la mácula es prístina, se podría considerar la utilización de un multifocal de tres piezas (disponible en los modelos Tecnis y Restor), tras una discusión exhaustiva de los riesgos, ventajas e inconvenientes de esa tecnología con el paciente. El uso de una LIO multifocal de tres piezas con captura óptica podría requerir la colocación de una LIO de tres piezas con fijación de sulco y dioptrías negativas, basándose en los requisitos de potencia y en una gama limitada de implantes multifocales.

Con respecto a la cirugía primaria, la retrospectiva es 20/20, pero el cuartelazo nunca capta del todo360º de la situación en el quirófano. Pero en general, la afaquia no es aconsejable debido al riesgo de fimosis capsular, OCP y glaucoma afáquico. Las PCIOL de dioptrías cero están disponibles en una configuración de tres piezas, y funcionan muy bien para mantener la bolsa capsular y la calidad visual.

Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO

No simpatizo con la decisión inicial del cirujano de dejar el ojo afáquico. Una LIO, incluso con cero potencia, ayuda a estabilizar el segmento anterior y puede tener un impacto positivo en el retraso de la OCP. Además, la OCP en un ojo afáquico puede ser más fibrótica, lo que puede conducir a una mayor energía del láser Nd:YAG. Como alternativa a la capsulotomía con láser Nd:YAG, también se puede abrir la cápsula posterior mediante una vitrectomía anterior a través de la paracentesis.

Se puede seguir colocando una LIO en el surco, e incluso puede ser adecuado colocar la óptica a través de la capsulotomía posterior. Si hay una catarata de anillo de Soemmering, se puede fijar una LIO de tres piezas en el surco.

A veces, es útil implantar inicialmente un anillo de capsulartensión en el saco capsular vacío para mantener el saco capsular abierto y facilitar la implantación de una LIO más adelante. Las posibilidades de un problema de retina, como un desprendimiento de retina, son bastante pequeñas, pero no nulas en las condiciones dadas, sin embargo, tales complicaciones siempre deben ser consideradas durante la planificación quirúrgica.

David R. Hardten, MD

No hay buenos estudios controlados de afaquiaversus LIOs de potencia cero, y, por lo tanto, a pesar de que mi decisión típica es colocar una LIO de potencia cero, no creo que sea irrazonable dejar al paciente afáquico. Los cálculos de la potencia de la LIO también son variables a ese nivel de miopía, lo que dificulta acertar con el error de refracción deseado. Si el paciente tiene una gran aversión al riesgo, no hay prisa por realizar una capsulotomía Nd:YAG, y el paciente puede decidir si está dispuesto a asumir el pequeño riesgo de desprendimiento de retina con posible necesidad de reparación después del procedimiento. Existe cierto riesgo de desprendimiento de retina en este ojo incluso sin una capsulotomía Nd:YAG. Sería bueno saber si los especialistas en retina consideran que el riesgo sería menor con una capsulotomía Nd:Yag o con una vitrectomía con extracción de la cápsula. Sin embargo, parece que no había ninguna otra indicación actual para la cirugía vítrea. Si la paciente está muy preocupada por su nivel de visión actual, entonces yo realizaría una capsulotomía Nd:YAG con una vitrectomía para volver si hay signos y síntomas de desprendimiento de retina. Aunque podría ser demasiado cauteloso, probablemente daría el paso extra de hacerla ver al especialista en retina unas semanas después de la capsulotomía.

Douglas D. Koch, MD

Siempre implanto una LIO en miopes axiales incluso si la potencia calculada es cero; de hecho, hice una recientemente.La LIO puede retrasar la OCP, y ciertamente bloqueará el prolapso vítreo en la cámara anterior cuando sea necesaria una capsulotomía con láser Nd:YAG.

Creo que es importante prevenir el prolapso vítreo en la cámara anterior. Esta complicación puede predisponer a un ojo a un desprendimiento de retina, incluso si ya se ha producido un desprendimiento vítreo posterior, ya que estos ojos suelen tener adherencias vítreo-retinianas anormales que persisten después de un desprendimiento vítreo posterior.Además, el prolapso vítreo a través de una capsulotomía posterior puede conducir a la formación de filamentos vítreos y a la opacidad, lo que puede perjudicar la calidad de la visión del paciente.

En esta situación, intentaría reabrir la cápsula, pulirla, aspirar el material lenticular secundario si es posible, e insertar una LIO de dioptría cero en la bolsa capsular. Afortunadamente, esta maniobra se puede realizar en la mayoría de los ojos, especialmente si la capsulotomía se llevó a cabo mediante la realización de una capsulorrexis en lugar de utilizar el enfoque del abrelatas.

Si no puedo reabrir el saco capsular o si el apoyo zonular es inadecuado, entonces aplazaría la inserción de la LIO a menos que pudiera obtener un diseño de tres piezas con un gran diámetro de 14 mm o más. Estos ojos suelen tener diámetros de surco ciliar enormes, lo que hace que la fijación del surco de las LIO estándar sea, en el mejor de los casos, tenue. No sería descabellado suturar la LIO a su seno, pero no hay garantía de que una LIO en esta posición pueda bloquear el prolapso vítreo. Con suerte, la cápsula podría limpiarse lo suficiente como para retrasar al menos una capsulotomía Nd:YAG.

Alan N. Carlson, MD

Los doctores Ambati, Auffarth, Hardten y Koch aportan un análisis exhaustivo y crítico al caso de este mes. Existe un consenso general en que la seguridad y la biocompatibilidad general de una LIO moderna, incluso con potencia cero, colocada dentro del saco capsular (en comparación con un ojo afáquico) probablemente (1) retrasaría la opacificación capsular a través de la inhibición del contacto, (2) reduciría potencialmente la gravedad o la densidad de la fibrosis que es característica de la OCP en el ojo afáquico, (3) reduciría potencialmente la cantidad de energía láser Nd:YAG necesaria para abrir la cápsula, y (4) reducir aún más el riesgo de prolapso vítreo, que es más probable que se produzca en ausencia de una óptica de LIO y también potencialmente más eficaz en el paciente con miopía axial y degeneración de la red. Esta paciente en particular tiene una adherencia densa entre su cápsula anterior y posterior y carece por completo de la proliferación epitelial que facilita la separación quirúrgica y la apertura de la bolsa con viscoelástico. Respeto su naturaleza de aversión al riesgo, y actualmente voy a observar si hay alguna pérdida de visión adicional. Cuando sea necesario, es probable que utilice un PCIOL con soporte de surco y una ecografia preoperatoria para determinar la dimension del surco. Si no puedo eliminar la cápsula central de forma segura y adecuada en el momento de la cirugía, la óptica de la LIO me proporcionará seguridad adicional para cualquier tratamiento adicional necesario con el láser Nd:YAG.

El editor de la sección, el Dr. Alan N. Carlson, es profesor de oftalmología y jefe de cirugía refractiva y de la córnea en el Duke Eye Center de Durham, Carolina del Norte. Se puede contactar con el Dr. Carlson en el teléfono (919) 684-5769; [email protected]

El editor de la sección, el Dr. Steven Dewey, ejerce su profesión en Colorado SpringsHealth Partners en Colorado Springs, Colorado.

El editor de la sección, el Dr. R. Bruce Wallace III, es el director médico de WallaceEye Surgery en Alexandria, Luisiana. El Dr. Wallace es también profesor clínico de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Luisiana y profesor clínico adjunto de oftalmología en la Facultad de Medicina de Tulane, ambas situadas en Nueva Orleans.

Bala Ambati, MD, PhD, es profesor de oftalmología y director de investigación de córnea en el Centro Oftalmológico John A. Moran de la Universidad de Utah en SaltLake City. No ha reconocido ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados. Se puede contactar con el Dr. Ambati en [email protected]

Gerd U. Auffarth, MD, PhD,FEBO, es el presidente del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Heidelberg en Alemania. El profesor Auffarth puede ser contactado en [email protected]

David R. Hardten, MD, es el director de cirugía refractiva en Minnesota Eye Consultants en Minneapolis. El Dr. Hardten puede ser contactado en el teléfono (612) 813-3632; [email protected]

Douglas D. Koch, MD, es profesor y titular de la cátedra Allen, Mosbacher y Law de oftalmología en el Instituto Oftalmológico Cullen del Colegio de Medicina Baylor en Houston. No reconoció ningún interés financiero en el producto que mencionó. Se puede contactar con el Dr. Koch en el teléfono (713) 798-6443; [email protected]

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