La depresión es un efecto adverso bien documentado de muchos procedimientos quirúrgicos, sin embargo, muchos cirujanos no advierten a los pacientes sobre sus riesgos, y los centros de tratamiento en los Estados Unidos no examinan rutinariamente a los pacientes para detectar la depresión postoperatoria. Existen correlaciones especialmente fuertes entre la depresión postoperatoria y la cirugía cardíaca, el bypass gástrico y los procedimientos de cirugía plástica. Los estudios también implican a la cirugía cerebral, la cirugía de reemplazo de cadera, la mastectomía, la prostatectomía radical, la histerectomía, la resección del cáncer e incluso la cirugía de corrección de la visión en la depresión postoperatoria.
¿Cómo se puede saber si un paciente está deprimido después de la cirugía? La mejor manera es repasar una breve lista de comprobación de signos específicos de depresión en las visitas de seguimiento del paciente. ¿Han notado un cansancio excesivo o insomnio? ¿Ha aumentado o disminuido notablemente su apetito? ¿Se pone a llorar a menudo de forma inesperada? Pregunte por su nivel de motivación y si ha tenido recientemente pensamientos de hacerse daño a sí mismo o a otros. Los pacientes que admiten tener pensamientos destructivos deben ser derivados a un proveedor de salud mental inmediatamente, mientras que los pacientes con síntomas de depresión menos graves pueden esperar unas semanas para ver si los síntomas persisten antes de buscar tratamiento.
Los doctores Mary Whooley y Gregory Simon abogan por el siguiente test de 2 preguntas, que afirman que tiene una sensibilidad del 96% para detectar la depresión:
– En el último mes, ¿se ha sentido «decaído», deprimido o desesperanzado?
– En el último mes, ¿ha sentido poco placer o interés por hacer cosas?
Los pacientes que respondan «sí» a ambas preguntas requieren una evaluación adicional para determinar un diagnóstico específico. También podría considerar el uso de la Escala de Depresión de Zung, un breve manual de detección de la depresión que los pacientes pueden autoadministrar. El Inventario de Depresión de Beck es otra prueba de cribado autoadministrada muy utilizada en el ámbito clínico.
¿Qué pacientes están en riesgo?
Abundan las teorías sobre las causas de la depresión postoperatoria, que van desde un efecto adverso de la anestesia, una reacción al dolor posquirúrgico, un resultado de los resultados que no se ajustan a las expectativas preoperatorias, o algún proceso biológico indeterminado. Hasta ahora, nadie ha determinado si la depresión postoperatoria tiene un origen fisiológico o psicológico, pero sabemos que hay varios factores que aumentan el riesgo del paciente. Por ejemplo, la depresión postoperatoria se produce con mayor frecuencia en los pacientes de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) que son solteros; fuman; informan de ansiedad prequirúrgica; tienen niveles prequirúrgicos elevados de colesterol, angina de pecho o una enfermedad cardíaca más grave; o se someten a un CABG repetido.
Los hombres afectados por una disfunción urinaria, intestinal o sexual significativa tras una prostatectomía radical experimentan una depresión 4 veces superior a la de la población general. Los pacientes de edad avanzada -que tienen una mayor incidencia de depresión prequirúrgica- también son más propensos a la depresión postoperatoria, sobre todo si la cirugía los deja con problemas funcionales. Por último, el diagnóstico preoperatorio de depresión o ansiedad es el factor que más predice la depresión postoperatoria. Se sabe que los pacientes que se someten a los siguientes tipos de cirugía tienen una tasa especialmente alta de depresión postoperatoria.
La depresión después de la cirugía cardíaca|
La relación entre la enfermedad cardíaca y la depresión es una especie de enigma del huevo y la gallina: ¿es la depresión un precursor de la enfermedad cardíaca o es la enfermedad cardíaca un precursor de la depresión? La depresión y las cardiopatías comparten algunos síntomas comunes (fatiga, insomnio, falta de apetito), y es posible que ambos procesos existan a menudo de forma concomitante, quedando uno u otro sin diagnosticar. Según el Dr. David Kemp et al, los mecanismos propuestos para relacionar la depresión con la enfermedad cardiovascular incluyen la producción excesiva de cortisol, el aumento de la activación plaquetaria y la alteración de la función autonómica.
Varias correlaciones entre las enfermedades cardíacas y la depresión son indiscutibles: los individuos con depresión tienen más probabilidades de sufrir una muerte cardíaca, incluso en ausencia de una enfermedad cardíaca diagnosticada; los pacientes con enfermedades cardíacas tienen una tasa de depresión más alta que la población general; la depresión aumenta el riesgo de un paciente cardíaco de sufrir un evento coronario importante a un nivel proporcional a la profundidad de la depresión; y el inicio de la depresión suele coincidir con un evento cardíaco importante. Casi el 65% de los pacientes que sufren un infarto de miocardio (IM) no mortal presentan signos de depresión; entre el 15% y el 22% desarrollan una depresión mayor, definida como 5 o más síntomas depresivos que persisten durante un mínimo de 2 semanas. Un estudio descubrió que los pacientes con IM con depresión tenían entre tres y cuatro veces más probabilidades de morir en los 6 meses siguientes al IM que los pacientes sin depresión.
La investigación se ha centrado en gran medida en la relación entre el BAC y la depresión. Hasta el 50% de los pacientes de CABG muestran evidencias de depresión en los 6 meses posteriores a la cirugía. Los pacientes deprimidos tienen casi el doble de riesgo de sufrir un evento cardíaco importante en este periodo. Algunos estudios han concluido que los pacientes que experimentan una depresión importante después de un bypass tienen el doble de probabilidades de morir o de ser hospitalizados por un evento cardíaco en el año siguiente.
La depresión inhibe la recuperación después de un CABG. Un estudio realizado en 2003 en el Emory Heart Center identificó la depresión como un factor predictivo independiente de la disminución de la ganancia funcional en los 6 meses posteriores al CABG. La depresión tras el CABG también aumenta el riesgo de infecciones y enfermedades menores después del bypass, sobre todo en las mujeres.
Journal Europeo de Prevención Cardiovascular & Rehabilitación
Un estudio de agosto de 2008 en el encontró que para la mayoría de los pacientes de bypass con ansiedad o depresión prequirúrgica, los síntomas mejoraron o remitieron a los 6 meses del CABG. En un estudio reciente realizado en EE.UU. se observó que los pacientes más jóvenes eran significativamente más propensos que los de más edad a informar de la resolución postoperatoria de la ansiedad prequirúrgica. La edad media de los pacientes que se someten a una CABG ha aumentado en la última década y, a la luz de estos resultados, los cirujanos deben vigilar atentamente a sus pacientes de edad avanzada para detectar la depresión postoperatoria.
En algún momento, entre el 10% y el 50% de los pacientes de CABG muestran un deterioro cognitivo después de la cirugía, denominado casualmente «cabeza de bomba» o «cerebro de bypass». Muchos de los síntomas de la «cabeza de bomba» -pensamiento turbio, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse e inestabilidad emocional- también se asocian habitualmente a la depresión. Los médicos deben ser cautelosos a la hora de atribuir automáticamente dichos síntomas a la «cabeza de bomba» e investigar más a fondo para determinar si podrían indicar depresión.
Cirugía bariátrica y depresión|
Archivos de Cirugía
Un estudio publicado en (octubre de 2007) informó de una estadística alarmante: los pacientes de Filadelfia que se sometieron a cirugía bariátrica para perder peso tenían una tasa de suicidio 5 veces superior a la de la población general. La mayoría de los suicidios se produjeron más de un año después de la cirugía, lo que llevó a los autores del estudio a sugerir que los médicos que tratan a los pacientes de bypass gástrico desarrollen un plan de seguimiento que incluya la evaluación y el tratamiento de la depresión, si se justifica.
Nadie sabe realmente por qué el suicidio es tan frecuente entre los pacientes con bypass gástrico. Algunos estudios informan de tasas más altas de depresión en pacientes obesos a los que se les ha programado un bypass gástrico en comparación con los individuos obesos que no tienen previsto operarse, y sabemos que la depresión prequirúrgica suele traducirse en depresión posquirúrgica. Aun así, los estudios sobre la calidad de vida indican que, en general, las tasas de depresión disminuyen en los pacientes con bypass gástrico después de la cirugía. Los expertos en salud mental teorizan que, para algunos pacientes, la experiencia posquirúrgica puede no coincidir con las expectativas prequirúrgicas, lo que desencadena la decepción y la depresión.
Los procesos fisiológicos probablemente también contribuyen. Algunos investigadores plantean la hipótesis de que la restricción calórica severa y las deficiencias vitamínicas resultantes pueden causar depresión. Un estudio reciente descubrió que la disminución de la producción de grelina -la «hormona del hambre»- provocaba síntomas de depresión en ratones de laboratorio. Los pacientes con bypass gástrico tienen niveles muy reducidos de grelina circulante (un 77% por debajo de lo normal, según un estudio de la Facultad de Medicina de la UW) después de la cirugía. Nadie ha estudiado si existe una relación entre los niveles más bajos de grelina en los seres humanos y la depresión.
Los pacientes que se someten a un bypass gástrico son más propensos a tener comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes y las enfermedades cardíacas. Estas dos condiciones están fuertemente asociadas a la depresión. Independientemente de los porqués, los cirujanos bariátricos deberían advertir a sus pacientes de que estén atentos a los signos de depresión tras el bypass gástrico.
La depresión en los ancianos tras el reemplazo de cadera|
Aproximadamente el 20% de los pacientes que se someten a una cirugía para una fractura de cadera están clínicamente deprimidos en un plazo de 8 semanas. Las fracturas de cadera son más frecuentes en los ancianos, y la tasa de depresión en los ancianos médicamente enfermos oscila entre el 15% y el 25%. Las causas de la depresión posquirúrgica pueden ser psicológicas, derivadas de la ansiedad por el dolor, la limitación de la movilidad y otros problemas de calidad de vida. Al igual que los pacientes de CABG, los individuos que desarrollan depresión después de una cirugía de cadera tienen una mayor tasa de mortalidad y un menor nivel de recuperación funcional.
Cirugía cerebral para tumores, enfermedad de Parkinson y epilepsia
Neurocirugía
Un estudio de 2004 en afirmó que el 93% de los pacientes con gliomas de grado III y IV «informaron de síntomas consistentes con la depresión inmediatamente después de una operación» por su tumor cerebral. Sin embargo, sólo el 15% de los médicos de estos pacientes identificaron a sus pacientes como deprimidos. Los pacientes con depresión postoperatoria tienen un periodo de supervivencia más corto tras la cirugía y son más propensos a desarrollar complicaciones.
Los individuos deprimidos con la enfermedad de Parkinson que se someten a la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico (DBS-STN, por sus siglas en inglés) suelen ver un empeoramiento de los síntomas tras la cirugía. Esto puede ser resultado de la decepción con los resultados de la cirugía o es posible que los efectos del procedimiento en el cerebro exacerben la depresión. Incluso aquellos pacientes de Parkinson cuya operación produjo una mejora medible en la función motora eran propensos a desarrollar depresión después de la cirugía.
Los pacientes epilépticos tienen una tasa mucho más alta de depresión y ansiedad que la población general, particularmente si sus ataques no pueden ser controlados con medicamentos. Las operaciones de epilepsia reducen la depresión y la ansiedad en estos pacientes hasta en un 50%. Las tasas de depresión disminuyen incluso en los pacientes que siguen teniendo crisis tras la operación, aunque no tanto como en los pacientes que acaban sin crisis. Esto sugiere que el mecanismo en cuestión es más fisiológico que psicológico, aunque los investigadores todavía tienen que identificarlo.
Los pacientes de cirugía plástica tienen altibajos
La cirugía plástica parece ser un arma de doble filo, ya que mejora los síntomas de la depresión en algunos pacientes y los provoca en otros. Un estudio de 2006 descubrió que el 31% de los pacientes deprimidos que se sometieron a cirugía plástica pudieron dejar de tomar antidepresivos en los seis meses siguientes a la intervención. El autor del estudio lo atribuyó a la mejora de su autoestima.
Múltiples estudios han determinado que las mujeres que se someten a un aumento de pecho tienen entre 3 y 4 veces más probabilidades de suicidarse o morir por causas relacionadas con el abuso de alcohol o sustancias que las mujeres que se someten a otros procedimientos de cirugía plástica o que no se operan. Las muertes de las pacientes suelen producirse 10 años o más después del aumento. Muchos expertos creen que los trastornos mentales subyacentes -y no el procedimiento en sí- son los que provocan la depresión en estas mujeres. Por el contrario, la depresión remite en el 70% de las mujeres con depresión que se someten a una reducción mamaria. Muchos cirujanos plásticos examinan rutinariamente a las pacientes para detectar problemas psiquiátricos antes de operarlas.
¿Qué pueden hacer los cirujanos?
La incapacidad de señalar la causa exacta de la depresión postoperatoria asociada a un procedimiento o estado de salud específico dificulta la elaboración de un plan de prevención único. Un puñado de estudios concluyó que el tratamiento de la depresión en pacientes con cardiopatías concomitantes no mejora la supervivencia sin eventos. Esto es así independientemente de si los pacientes iniciaron el tratamiento antes o después de la cirugía. Sin embargo, el tratamiento de la depresión mejora la calidad de vida de la mayoría de los pacientes y puede disminuir su aislamiento social, lo que puede beneficiar la recuperación. También mejora la probabilidad de que los pacientes cooperen con las medidas de rehabilitación. Un puñado de estudios descubrió que los niveles de depresión disminuyeron en las mujeres que se sometieron a una terapia cognitivo-conductual después de un CABG, y esto se correspondió directamente con una menor tasa de infección e inflamación posquirúrgica.
Los expertos afirman que hacer saber al paciente con precisión lo que puede esperar después de la cirugía -respecto al dolor, la recuperación, las complicaciones- puede aliviar la ansiedad y prevenir la depresión en algunos pacientes. Los pacientes que parezcan deprimidos antes de una operación deben ser evaluados y recibir un diagnóstico, si es posible, para poder vigilarlos más de cerca durante el período de recuperación. Los pacientes con factores de riesgo conocidos para la depresión posquirúrgica deben ser advertidos sobre su mayor riesgo de depresión postoperatoria y ser vigilados para detectar esta condición después de su procedimiento quirúrgico. Los cirujanos también podrían considerar la posibilidad de preguntar a todos sus pacientes sobre los síntomas de la depresión en las visitas de seguimiento postoperatorias.
El Instituto Nacional de Salud Mental concedió recientemente una subvención de tres años por valor de 500.000 dólares a investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh para desarrollar estrategias de intervención que traten simultáneamente la depresión y la insuficiencia cardíaca congestiva. «Bypassing the Blues» es un ensayo relacionado que se está llevando a cabo y que examina si los pacientes de CABG se benefician del tratamiento de la depresión después de la cirugía. El objetivo es desarrollar un modelo clínico para detectar la depresión e incorporar el tratamiento de la misma en el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca.