El reposicionamiento de canaletas (CRP), más comúnmente conocido como la maniobra de Epley, se ha convertido en el tratamiento de referencia para el vértigo posicional. He estado en esto el tiempo suficiente para ver la transición desde el escepticismo de que cualquier condición podría ser rápidamente tratada por acostarse y girar en la cama, a la costumbre actual de las personas que son tratadas por VPPB a pesar de que no han sido sometidos a ninguna prueba de diagnóstico relacionados. Esto suena peor de lo que realmente es, porque la gran mayoría de los pacientes que se quejan de algo que suena vagamente como VPPB tienen, de hecho, VPPB en el canal posterior. Además, hay muy pocas posibilidades, y no hay informes, de daños asociados con la realización de la maniobra de Epley en casa o en la consulta del médico.

Hemos visto un puñado de pacientes con patología cerebral y/o del tronco cerebral preocupante que nunca fueron examinados para el nistagmo posicional y enviados a casa con instrucciones de provocar repetidamente sus síntomas, pero esto es un problema de menos del 1%.

La desventaja más probable, y muy común, de estas instrucciones de tratamiento ampliamente disponibles es que muchos pacientes son enviados a casa con instrucciones anticuadas (los ejercicios de Brandt-Daroff no son ni de lejos tan efectivos como un Epley casero), o recibieron los ejercicios correctos pero los están haciendo incorrectamente.

Los ejercicios de Brandt-Daroff se siguen utilizando, sospecho, porque fueron el primer tratamiento terapéutico ofrecido para el VPPB. Ya en 1980, los ejercicios se ofrecían con la esperanza de «habituar» los síntomas desencadenados por el cambio de posición, lo que significa que los doctores Brandt y Daroff teorizaban que, con el tiempo, las personas se adaptarían o «acostumbrarían» a sus síntomas. Muy pronto, observaron que algunos pacientes mejoraban demasiado rápido como para explicarlo por la habituación, y sospecharon de una «dispersión de los restos otolíticos». Entonces, ¿a dónde van los restos otolíticos?

Hay unas cuantas teorías a considerar, pero una parece más plausible que las demás. Zucca propuso la teoría, y proporcionó algunas pruebas impresionantes, de que las otoconias se disuelven en la endolinfa (ver ese artículo aquí). Esto se apoya en la historia natural del VPPB, así como en las rápidas mejoras observadas después de la PCR. Las otoconias en el canal semicircular están bañadas en endolinfa, pero en un volumen de líquido mucho menor que en el vestíbulo.

Tratamiento del vértigo del VPPB: ¿Qué ocurre con la otoconia?

Como describo a los pacientes, los restos pueden sobrevivir durante semanas en el canal, pero normalmente se disuelven en menos de 24 horas en el vestíbulo. Utilizo la analogía de una taza de café y una cucharadita de azúcar. Señalo que si se pone una o dos gotas de café en una cucharadita de azúcar cada día, el azúcar tardaría semanas en disolverse. Si se pone la cucharadita de azúcar en la taza de café, se disuelve en cuestión de segundos. La única diferencia es el volumen de fluido, y hay un volumen de fluido mucho mayor de endolinfa en el vestíbulo.

Sabemos que el VPPB se resuelve eventualmente tanto si las otoconias permanecen en el canal como si se trasladan al vestíbulo. Simplemente se resuelve mucho más rápido después de que la otoconia se haya trasladado al vestíbulo.

Hay otras dos teorías que son menos claras, o parecen menos probables que la teoría propuesta por Zucca. Una teoría es que las otoconias se «pegan» al utrículo al entrar en el vestíbulo. He visto demasiadas conversiones de canal, de canal posterior a horizontal, y recientemente una de canal horizontal a anterior) para creer que los otoconios se pegan al utrículo muy fácilmente. El VPPB ocurre porque las otoconias se desprenden del utrículo.

Otra teoría es que las «células oscuras» absorben las otoconias. No hay literatura reciente que trate esta teoría, así que pasaré de explorarla más por ahora.