Epidemiologia

L’ictus è la seconda causa più comune di morbilità nel mondo (dopo l’infarto miocardico) ed è la prima causa di disabilità acquisita 2.

I fattori di rischio per l’ictus ischemico rispecchiano in gran parte i fattori di rischio per l’aterosclerosi e includono età, sesso, storia familiare, fumo, ipertensione, ipercolesterolemia e diabete mellito.

Presentazione clinica

Un ictus ischemico si presenta tipicamente con un deficit neurologico ad insorgenza rapida, che è determinato dall’area del cervello che è coinvolto. I sintomi spesso evolvono nel corso delle ore e possono peggiorare o migliorare, a seconda del destino della penombra ischemica.

Il territorio vascolare interessato determinerà i sintomi esatti e il comportamento clinico della lesione:

• infarto della circolazione anteriore
  • infarto dell’arteria cerebrale anteriore
  • infarto dell’arteria cerebrale media
  • infarto lacunare
  • infarto stridulo
• infarto della circolazione posteriore
  • infarto dell’arteria cerebrale posteriore
  • infarto del cervelletto
  • infarto del tronco cerebrale
  • infarto del tronco cerebrale (mesencefalo, ponte, midollo)

Patologia

L’interruzione del flusso sanguigno attraverso un’arteria intracranica porta alla privazione di ossigeno e glucosio nel territorio vascolare fornito. Questo avvia una cascata di eventi a livello cellulare che, se la circolazione non viene ristabilita in tempo, porterà alla morte delle cellule, soprattutto attraverso la necrosi liquefattiva.

Il meccanismo di ostruzione dei vasi è importante per affrontare le manovre terapeutiche sia per tentare di invertire o minimizzare gli effetti che per prevenire futuri infarti.

Gli esempi includono:

• embolia
  • embolia cardiaca
    • fibrillazioneatriale
    • aneurisma ventricolare
    • endocardite
  • paradosso embolia
  • embolia eritosclerotica
  • embolia grassa
  • embolia aerea
• trombosi
  • trombosi perforante: infarto lacunare
  • rottura acuta della placca con trombosi sovrastante
• dissezione arteriosa

L’ipossia cerebrale globale (come si vede nell’annegamento o nell’asfissia) è, di solito, considerata separatamente.

Caratteristiche radiografiche

In molte istituzioni con servizi di ictus attivi che forniscono terapie di riperfusione un cosiddetto codice ictus mirato ad accelerare la diagnosi e il trattamento dei pazienti includerà una TC cerebrale non contrastata, una TC di perfusione e un’angiografia TC.

Gli ictus ischemici possono essere importanti in una serie di impostazioni cliniche e medicolegali. Sia la TAC che la risonanza magnetica possono aiutare a determinare quando si è verificato un ictus in quanto le caratteristiche di imaging si evolvono in modo ragionevolmente prevedibile. C’è una sostanziale eterogeneità nella terminologia che denota il tempo dall’insorgenza. Per gli scopi di questo articolo vengono utilizzate le seguenti definizioni 10:

• precocemente iperacuto: Da 0 a 6 ore
• iperacuto tardivo: Da 6 a 24 ore
• acuto: 24 ore a 1 settimana
• subacuto: da 1 a 3 settimane
• cronico: più di 3 settimane

Video – infarto acuto

CT

La TC senza contrasto del cervello rimane il pilastro dell’imaging in caso di ictus acuto. È veloce, poco costoso e facilmente disponibile. Il suo limite principale, tuttavia, è la sensibilità limitata nel contesto acuto. Il rilevamento dipende dal territorio, dall’esperienza del radiologo interprete e naturalmente dal tempo della scansione dall’inizio dei sintomi. Se il tessuto è fornito da arterie terminali (ad esempio le arterie lenticulostriate) o ha l’alimentazione collaterale (gran parte della corteccia cerebrale) influenzerà quanto velocemente edema citotossico si sviluppa 6. Per esempio il rilevamento di infarto territorio MCA ha dimostrato di essere circa 60-70% nelle prime 6 ore 3, anche se i cambiamenti nei nuclei di materia grigia profonda (soprattutto nucleo lentiforme) può essere visibile entro 1 ora di occlusione in fino al 60% dei pazienti 6.

Gli obiettivi della TC nel contesto acuto sono:

1. escludere l’emorragia intracranica, che precluderebbe la trombolisi
2. cercare eventuali caratteristiche “precoci” di ischemia
3. escludere altre patologie intracraniche che possono simulare un ictus, come un tumore

Tc senza contrasto è stato anche usato storicamente per escludere i pazienti da ricevere trombolisi sulla base della portata di ipoattenuazione alla presentazione. Questo criterio è stato tuttavia rimosso dalle linee guida dell’American Heart Association del 2018 18. Ciononostante, la ricerca di ampie aree di infarto consolidato sulla TAC acuta senza contrasto continua a svolgere un ruolo importante nella selezione e nella gestione dei pazienti.

Immediato

Il primo segno CT visibile è un segmento iperdenso di un vaso, che rappresenta la visualizzazione diretta del trombo/embolo intravascolare e come tale è visibile immediatamente 7. Anche se questo può essere visto in qualsiasi nave, è più spesso osservato nell’arteria cerebrale media (vedi segno dell’arteria cerebrale media iperdensa e segno del punto dell’arteria cerebrale media). Può essere di valore terapeutico e prognostico differenziare questo focus tromboembolico iperdenso ‘regolare’ da un embolo cerebrale calcificato.

Iperacuto precoce

Nelle prime ore, sono visibili diversi segni a seconda del sito di occlusione e della presenza di flusso collaterale. Le caratteristiche precoci includono:

• perdita di differenziazione della materia grigia e bianca e ipoattenuazione dei nuclei profondi:
  • i cambiamenti del nucleo lentiforme sono visibili già 1 ora dopo l’occlusione, visibili nel 75% dei pazienti a 3 ore 6
• ipodensità corticale con associato gonfiore parenchimale con conseguente effacement giroscopico
  • la corteccia che ha scarso apporto collaterale (es.g. nastro insulare) è più vulnerabile 6

Visualizzazione della perdita di differenziazione della materia grigia-bianca è aiutata dall’uso di una finestra ictus che ha una larghezza stretta e centro leggermente inferiore alla finestra del cervello di routine (larghezza = 8, centro = 32 HU)18.

Acuto

Con il tempo l’ipoattenuazione e il gonfiore diventano più marcati con conseguente effetto massa significativo. Questa è la causa principale del danno secondario nei grandi infarti.

Subacuto

Col passare del tempo il gonfiore comincia a diminuire e piccole quantità di emorragie corticali petecchiali (da non confondere con la trasformazione emorragica) provocano un aumento dell’attenuazione della corteccia. Questo è noto come il fenomeno di appannamento CT 5. L’imaging di un ictus in questo momento può essere fuorviante perché la corteccia colpita apparirà quasi normale.

Cronico

Più tardi ancora il gonfiore residuo passa, e la gliosi si stabilisce alla fine apparendo come una regione di bassa densità con effetto massa negativo. La mineralizzazione corticale può anche essere vista a volte apparire iperdensa.

Video – evoluzione dell’ictus

CT perfusionale

La TC perfusionale è emersa come uno strumento critico nella selezione dei pazienti per la terapia di riperfusione, oltre ad aumentare di quattro volte la diagnosi accurata di ictus ischemico tra i lettori non esperti rispetto alla TC non a contrasto di routine.

Permette sia il nucleo dell’infarto (quella parte destinata a non recuperare mai indipendentemente dalla riperfusione) per essere identificato così come la penombra circostante (la regione che anche se ischemica deve ancora andare in infarto e può essere potenzialmente salvato). La perfusione CT può anche dimostrare l’evidenza precoce della diaschisi cerebellare incrociata associata.

La chiave per l’interpretazione è la comprensione di una serie di parametri di perfusione:

• volume ematico cerebrale (CBV)
• flusso ematico cerebrale (CBF)
• tempo medio di transito (MTT)
• tempo al picco (TTP)

Le aree che dimostrano difetti corrispondenti in CBV e MTT rappresentano il nucleo infartuale non salvabile, mentre le aree che hanno MTT prolungato ma CBV conservato sono considerate la penombra ischemica 9.

Questi fattori saranno discussi separatamente. Vedere CT perfusion.

Angiografia CT

• può identificare il trombo all’interno di un vaso intracranico, e può guidare la trombolisi intra-arteriosa o il recupero del coagulo
• valutazione delle arterie carotidi e vertebrali nel collo
  • stabilire l’eziologia dell’ictus (es. aterosclerosi, dissezione, web)
  • valutare l’accesso endovascolare e la potenziale limitazione per il trattamento endovascolare (es. tortuosità, stenosi)
• potrebbe essere necessario prima della trombolisi nei casi di ictus pediatrici
  • alcune linee guida consigliano solo che i bambini con un trombo arterioso beneficino della trombolisi
• valutare i vasi collaterali usando unafase CTA

Angiografia CT multifase o ritardata

L’angiografia CT multifase o ritardata sta mostrando benefici sia in sostituzione della perfusione CT sia come quarto passo aggiuntivo nel protocollo CT dell’ictus in quanto guida la selezione del paziente per la terapia endovascolare valutando il flusso sanguigno collaterale nel tessuto ischemico e infartuale.

MRI

La risonanza magnetica richiede più tempo ed è meno disponibile della TC ma ha una sensibilità e specificità significativamente più alta nella diagnosi di infarto ischemico acuto nelle prime ore dopo l’insorgenza.

Iperacuto precoce

In pochi minuti dall’occlusione arteriosa, l’imaging pesato in diffusione dimostra un aumento del segnale DWI e valori ADC ridotti 4,10. Questo correla bene con il nucleo dell’infarto (per una discussione dettagliata di DWI e ADC nell’ictus vedere RM pesata in diffusione nell’ictus acuto). In questa fase, il parenchima colpito appare normale su altre sequenze, anche se i cambiamenti nel flusso sarà rilevato (occlusione su MRA) e il tromboembolismo può essere rilevato (ad esempio su SWI). Il flusso lento o stagnante nei vasi può anche essere rilevato come una perdita del normale vuoto di flusso e un segnale elevato su T2/FLAIR e T1 C+ (enhancement intravascolare).

Se l’infarto è incompleto, allora l’aumento del contrasto corticale può essere visto già da 2 a 4 ore 10.

Tardiva iperacuta

Generalmente, dopo 6 ore, sarà rilevato un alto segnale T2, inizialmente più facilmente visibile su FLAIR che sul convenzionale T2 in spin-echo veloce 10. Questo cambiamento continua ad aumentare nei giorni successivi o due.

L’ipointensità T1 si vede solo dopo 16 ore 10 e persiste.

Acuto

Durante la prima settimana, il parenchima infartuato continua a dimostrare un alto segnale DWI e un basso segnale ADC, anche se alla fine della prima settimana i valori ADC hanno iniziato ad aumentare. L’infarto rimane iperintenso su T2 e FLAIR, con il segnale T2 che aumenta progressivamente durante i primi 4 giorni. T1 segnale rimane basso, anche se alcuni corticale intrinseco alto segnale T1 può essere visto già 3 giorni dopo l’infarto 10. Dopo il giorno 5 la corteccia di solito dimostra l’aumento di contrasto su T1 C + 10. Modelli meno comuni di valorizzazione includono valorizzazione arteriosa, incontrato in circa la metà dei colpi e diventa evidente dopo 3 giorni, e valorizzazione meningea che non è comune e di solito è visto tra 2 e 6 giorni 10.

L’emorragia, più facilmente visibile su susceptibility-weighted imaging (SWI), non è un buon indicatore di età. Anche se più comunemente vista dopo 12 ore ed entro i primi giorni, può verificarsi prima o più tardi, fino a 5 giorni 10.

Subacute

ADC dimostra una pseudonormalizzazione che si verifica tipicamente tra i 10-15 giorni 10. Mentre i valori ADC continuano ad aumentare, il tessuto infartuato diventa progressivamente più luminoso del parenchima normale. Al contrario, DWI rimane elevato a causa di persistente alto segnale T2/FLAIR (T2 brillare attraverso), a meno che l’emorragia (T2 blackout) o encefalomalacia cistica 10. T2 fogging è anche incontrato tipicamente tra 1 e 5 settimane, più comunemente intorno alla settimana 2 10,11.

Le sequenze pesate in T1 continuano a mostrare ipointensità con un alto segnale T1 intrinseco corticale dovuto alla necrosi laminare corticale o pseudolaminare 10. Il potenziamento corticale è solitamente presente per tutto il periodo subacuto.

Cronico

Il segnale T1 rimane basso con T1 intrinseco alto nella corteccia se è presente una necrosi corticale 10. Il segnale T2 è alto. Il segnale T2 è alto. L’aumento del contrasto corticale di solito persiste da 2 a 4 mesi 10. È importante che se l’aumento parenchimale persiste per più di 12 settimane si deve considerare la presenza di una lesione sottostante 10.

I valori ADC sono alti. Il segnale DWI è variabile, ma con il passare del tempo il segnale diminuisce progressivamente.

Suono Doppler transcranico

Spesso descritto come un’applicazione emergente dell’ecografia point-of-care, l’uso del Doppler transcranico (TCD) è stato utilizzato per la diagnosi di occlusione dei vasi intracranici, così come la differenziazione tra ictus ischemico ed emorragico 14.

Nel contesto di una TC negativa per emorragia intracerebrale e una presentazione del paziente clinicamente sospetta, i criteri diagnostici per l’occlusione di un vaso isolato sono i seguenti 12;

• assenza completa di segnali Doppler a colori
• assenza di segnali Doppler asegnali Doppler a onde pulsate
• contemporanea adeguata visualizzazione del parenchima e dei vasi circostanti
  • il flusso di colore e i segnali Doppler a onde pulsate devono essere dimostrati adeguatamente nel resto del circolo di Willis 16

È possibile anche il monitoraggio sonografico delle complicanze dell’ictus ischemico, compreso il rilevamento di;

• trasformazione emorragica 16
• spostamento della linea mediana 15
• pressione intracranica elevata (ICP)
  • misurazione del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) di uso comune come surrogato della pressione intracranica

Trattamento e prognosi

In passato il trattamento dell’ictus ischemico era di supporto, e i primi miglioramenti nel risultato del paziente sono stati nella cura dedicata alla stroke unit e nel tentativo di prevenire le numerose complicazioni a cui vanno incontro i pazienti con compromissione neurologica (es.).

L’intervento neurochirurgico può anche permettere ai pazienti di sopravvivere al periodo di massimo gonfiore eseguendo craniectomie decompressive (con o senza duroplastica).

Più recentemente sono state sviluppate varie terapie di riperfusione tra cui:

1. trombolisi endovenosa o intra-arteriosa (per esempio streptochinasi, rtPA)
2. trombectomia meccanica – risposta classificata con TICI

A prescindere dalla terapia, una presentazione e un triage precoci sono essenziali se si vuole ottenere un risultato migliore.