Una migliore definizione di una pseudocisti che la separa chiaramente dalla raccolta acuta di liquido, i miglioramenti negli studi di imaging e una migliore comprensione della storia naturale delle pseudocisti hanno cambiato i concetti riguardanti la loro gestione. Il vecchio insegnamento che le cisti di più di 6 cm di diametro che sono state presenti per 6 settimane dovrebbero essere drenate non è più vero. Le indicazioni per il drenaggio sono la presenza di sintomi, l’allargamento della cisti, le complicazioni (infezione, emorragia, rottura e ostruzione) e il sospetto di malignità. Le forme di terapia disponibili includono il drenaggio percutaneo, l’approccio transendoscopico e la chirurgia. La scelta della procedura dipende da una serie di fattori, tra cui le condizioni generali del paziente, le dimensioni, il numero e la posizione delle cisti, la presenza o l’assenza di comunicazione della cisti con il dotto pancreatico, la presenza o l’assenza di infezioni e il sospetto di malignità. L’esperienza del radiologo e dell’endoscopista è anche un importante fattore decisivo nella scelta della terapia. Il drenaggio con catetere percutaneo è sicuro ed efficace e dovrebbe essere il trattamento di prima scelta nei pazienti a basso rischio, per le cisti immature e per le pseudocisti infette. Le controindicazioni includono l’emorragia intracistica e la presenza di ascite pancreatica. Per le cisti mature, il drenaggio endoscopico esperto dovrebbe avere la prima preferenza. È meno invasivo, meno costoso e più facile da eseguire con risultati migliori nelle pseudocisti più piccole e nelle pseudocisti della testa del pancreas. La competenza endoscopica è limitata, tuttavia, e al momento il drenaggio endoscopico non può essere raccomandato come procedura di uso generale. In assenza di competenza endoscopica, il drenaggio con catetere percutaneo è la procedura di scelta. Il trattamento chirurgico è stato l’approccio tradizionale ed è ancora il trattamento preferito nella maggior parte dei centri. Le pseudocisti multiple, le pseudocisti giganti, la presenza di altre complicazioni legate alla pancreatite cronica oltre alla pseudocisti e il sospetto di malignità sono gestite meglio chirurgicamente. La chirurgia è anche la gestione di riserva nel caso in cui il drenaggio percutaneo o endoscopico fallisca. Poiché la diagnosi radiologica della pseudocisti può essere imprecisa nel 20%, è imperativo essere sicuri che la struttura cistica non sia una neoplasia prima del drenaggio percutaneo o endoscopico. Non ci sono stati studi prospettici e randomizzati che hanno valutato i risultati delle tre principali modalità di terapia (percutanea, endoscopica e chirurgica), e prima di poter raccomandare definitivamente il drenaggio percutaneo o l’approccio endoscopico come modalità iniziale di terapia, sono necessari ulteriori studi.