Una mejor definición de pseudoquiste que lo separa claramente de la acumulación aguda de líquido, las mejoras en los estudios de imagen y un mejor conocimiento de la historia natural de los pseudoquistes han cambiado los conceptos sobre su manejo. La antigua enseñanza de que los quistes de más de 6 cm de diámetro que han estado presentes durante 6 semanas deben ser drenados ya no es cierta. Las indicaciones para el drenaje son la presencia de síntomas, el agrandamiento del quiste, las complicaciones (infección, hemorragia, rotura y obstrucción) y la sospecha de malignidad. Las formas de tratamiento disponibles incluyen el drenaje percutáneo, el abordaje transendoscópico y la cirugía. La elección del procedimiento depende de varios factores, como el estado general del paciente, el tamaño, el número y la localización de los quistes, la presencia o ausencia de comunicación del quiste con el conducto pancreático, la presencia o ausencia de infección y la sospecha de malignidad. La experiencia del radiólogo y del endoscopista es también un factor decisivo en la elección del tratamiento. El drenaje percutáneo con catéter es seguro y eficaz y debería ser el tratamiento de primera elección en pacientes de bajo riesgo, para quistes inmaduros y para pseudoquistes infectados. Las contraindicaciones son la hemorragia intraquística y la presencia de ascitis pancreática. En el caso de los quistes maduros, el drenaje endoscópico especializado debe ser la primera opción. Es menos invasivo, menos costoso y más fácil de realizar, con mejores resultados en los pseudoquistes más pequeños y en los pseudoquistes de la cabeza del páncreas. Sin embargo, los conocimientos endoscópicos son limitados y, en la actualidad, el drenaje endoscópico no puede recomendarse como procedimiento de uso general. En ausencia de experiencia endoscópica, el drenaje percutáneo con catéter es el procedimiento de elección. El tratamiento quirúrgico ha sido el enfoque tradicional y sigue siendo el preferido en la mayoría de los centros. Los pseudoquistes múltiples, los pseudoquistes gigantes, la presencia de otras complicaciones relacionadas con la pancreatitis crónica además del pseudoquiste y la sospecha de malignidad se tratan mejor quirúrgicamente. La cirugía es también el tratamiento de respaldo en caso de que el drenaje percutáneo o endoscópico falle. Debido a que el diagnóstico radiológico del pseudoquiste puede ser inexacto en un 20%, es imperativo estar seguro de que la estructura quística no es una neoplasia antes del drenaje percutáneo o endoscópico. No se han realizado ensayos prospectivos y aleatorios que hayan evaluado los resultados de las tres principales modalidades de terapia (percutánea, endoscópica y quirúrgica), y antes de poder recomendar definitivamente el drenaje percutáneo o el abordaje endoscópico como modo inicial preferido de terapia, se necesitan más estudios.