Depressie is een goed gedocumenteerd neveneffect van veel chirurgische ingrepen, maar veel chirurgen waarschuwen patiënten niet voor de risico’s en behandelingscentra in de Verenigde Staten screenen patiënten niet routinematig op postoperatieve depressie. Er bestaan bijzonder sterke correlaties tussen postoperatieve depressie en hartchirurgie, gastric bypass-operaties en plastische chirurgische ingrepen. Onderzoeken wijzen ook uit dat hersenchirurgie, heupvervangende chirurgie, mastectomie, radicale prostatectomie, hysterectomie, kankerresectie en zelfs visuscorrectieoperaties een rol spelen bij postoperatieve depressie.

Hoe kun je zien of een patiënt depressief is na een operatie? De beste manier is om een korte checklist te doorlopen met specifieke tekenen van depressie bij de follow-up bezoeken van de patiënt. Hebben ze overmatige vermoeidheid of slapeloosheid opgemerkt? Is hun eetlust duidelijk toe- of afgenomen? Beginnen ze vaak onverwacht te huilen? Vraag naar hun motivatieniveau en of zij recentelijk gedachten hebben gehad om zichzelf of anderen iets aan te doen. Patiënten die toegeven dat ze destructieve gedachten hebben, moeten onmiddellijk worden doorverwezen naar een geestelijke gezondheidswerker, terwijl patiënten met minder ernstige depressiesymptomen misschien een paar weken kunnen wachten om te zien of de symptomen aanhouden voordat ze behandeling zoeken.

De artsen Mary Whooley en Gregory Simon bevelen de volgende 2-vraagtest aan, die volgens hen 96% gevoelig is voor het opsporen van depressie:

– Hebt u zich de afgelopen maand “down”, depressief of hopeloos gevoeld?

– Hebt u de afgelopen maand weinig plezier of interesse gehad om dingen te doen?

Patiënten die op beide vragen “ja” antwoorden, moeten verder worden onderzocht om een specifieke diagnose te kunnen stellen. U kunt ook overwegen de Zung Depression Scale te gebruiken, een korte depressiescreening die patiënten zelf kunnen invullen. De Beck Depression Inventory is een andere screeningstest die patiënten zelf kunnen invullen en die veel in de klinische omgeving wordt gebruikt.

Welke patiënten lopen risico?

De theorieën over de oorzaken van postoperatieve depressies zijn legio, variërend van een bijwerking van de anesthesie, een reactie op postoperatieve pijn, een gevolg van het feit dat de resultaten niet aan de preoperatieve verwachtingen voldoen, of een onbestemd biologisch proces. Tot nu toe heeft niemand kunnen vaststellen of postoperatieve depressie een fysiologische of een psychologische oorzaak heeft, maar we weten wel dat verschillende factoren het risico voor een patiënt vergroten. Postoperatieve depressie komt bijvoorbeeld vaker voor bij patiënten met een coronaire bypassoperatie (CABG) die alleenstaand zijn, roken, zich voor de operatie angstig voelen, voor de operatie een hoog cholesterolgehalte, angina of een ernstigere hartaandoening hebben, of een herhaalde CABG ondergaan.

Mensen die na een radicale prostatectomie met aanzienlijke urine-, darm- of seksuele disfunctie worden geconfronteerd, ervaren een viermaal zo hoge depressie als de bevolking in het algemeen. Oudere patiënten, bij wie een preoperatieve depressie vaker voorkomt, zijn ook vatbaarder voor een postoperatieve depressie, vooral als zij door de operatie functioneel minder goed functioneren. Ten slotte is een preoperatieve diagnose van depressie of angst de sterkste voorspeller van een postoperatieve depressie. Patiënten die de volgende soorten operaties ondergaan, hebben een bijzonder hoog percentage postoperatieve depressies.

Depressie na hartoperaties

Het verband tussen hartaandoeningen en depressie is een beetje een kip-en-ei-conflict: is depressie een voorbode van hartaandoeningen of is hartaandoening een voorbode van depressie? Depressie en hartaandoeningen hebben een aantal gemeenschappelijke symptomen (vermoeidheid, slapeloosheid, slechte eetlust), en het is mogelijk dat de twee processen vaak gelijktijdig voorkomen, waarbij de ene of de andere niet wordt gediagnosticeerd. Volgens Dr. David Kemp e.a. zijn onder meer de volgende mechanismen voorgesteld om depressie in verband te brengen met hart- en vaatziekten: overmatige cortisolproductie, verhoogde activering van bloedplaatjes, en veranderde autonome functie.

Er zijn verschillende correlaties tussen hartaandoeningen en depressie onbetwist: mensen met een depressie hebben een grotere kans op hartdood, zelfs als er geen hartaandoening is gediagnosticeerd; hartpatiënten hebben vaker een depressie dan de algemene bevolking; depressie verhoogt het risico van een hartpatiënt op een ernstige hartaandoening op een niveau dat evenredig is met de diepte van de depressie; en het begin van een depressie valt vaak samen met een ernstige hartaandoening. Bijna 65% van de patiënten die een niet-fataal myocardinfarct (MI) doormaken, vertonen tekenen van depressie; 15% tot 22% ontwikkelt een zware depressie, gedefinieerd als 5 of meer depressieve symptomen die minstens 2 weken aanhouden. Uit één onderzoek bleek dat MI-patiënten met een depressie drie tot vier keer meer kans hadden om binnen 6 maanden na een MI te overlijden dan patiënten zonder depressie.

Het onderzoek heeft zich sterk gericht op de relatie tussen CABG en depressie. Maar liefst 50% van de CABG-patiënten vertoont tekenen van depressie in de 6 maanden na de operatie. Depressieve patiënten lopen in deze periode bijna twee keer zoveel risico op een ernstig hartprobleem. Sommige studies hebben geconcludeerd dat patiënten die na een bypass een zware depressie krijgen, twee keer zoveel kans hebben om het volgende jaar te overlijden of in het ziekenhuis te worden opgenomen voor een hartstilstand.

Depressie remt het herstel na CABG. Een onderzoek uit 2003 aan het Emory Heart Center wees uit dat depressie een onafhankelijke voorspeller is van een verminderde functionele winst in de 6 maanden na CABG. Post-CABG depressie verhoogt ook het risico op infecties en kleine aandoeningen na bypass, vooral bij vrouwen.

European Journal of Cardiovascular Prevention & Revalidatie

Een studie van augustus 2008 in de vond dat voor de meeste bypasspatiënten met prechirurgische angst of depressie, de symptomen binnen 6 maanden na CABG verbeterden of verdwenen. In een recent Amerikaans onderzoek werd vastgesteld dat bij jongere patiënten de kans aanzienlijk groter was dan bij oudere patiënten dat postoperatief de angst voor de ingreep was verdwenen. De gemiddelde leeftijd van patiënten die een CABG ondergaan is de afgelopen tien jaar gestegen, en in het licht van deze resultaten moeten chirurgen hun oudere patiënten waakzaam controleren op postoperatieve depressie.

Ergens tussen 10% en 50% van de CABG-patiënten vertoont cognitieve stoornissen na de operatie, terloops aangeduid als “pomphoofd” of “bypass hersenen”. Veel symptomen van “pomphoofd” – troebel denken, geheugenverlies, concentratieproblemen en emotionele instabiliteit – worden ook vaak in verband gebracht met depressie. Artsen moeten voorzichtig zijn met het automatisch toeschrijven van dergelijke symptomen aan “pomphoofd” en nader onderzoeken of ze op depressie kunnen wijzen.

Bariatrische chirurgie en depressie|

Archief Chirurgie

Een studie gepubliceerd in (oktober 2007) rapporteerde een alarmerend cijfer: patiënten in Philadelphia die bariatrische chirurgie ondergingen voor gewichtsverlies hadden een zelfmoordpercentage dat 5 maal zo hoog was als dat van de algemene bevolking. De meerderheid van de zelfmoorden vond meer dan een jaar na de operatie plaats, waardoor de auteurs van de studie suggereerden dat artsen die gastric bypass-patiënten behandelen een follow-up plan ontwikkelen dat depressiebeoordeling en -behandeling omvat, indien gerechtvaardigd.

Niemand weet echt waarom zelfmoord zo vaak voorkomt bij gastric bypass-patiënten. Sommige studies melden hogere percentages depressie bij obese patiënten die een gastric bypass moeten ondergaan in vergelijking met obese personen die geen operatie gepland hebben, en we weten dat depressie vóór de operatie zich vaak vertaalt in depressie na de operatie. Onderzoeken naar de kwaliteit van het leven tonen echter aan dat de depressie bij gastric bypass patiënten na de operatie over het algemeen afneemt. Experts op het gebied van de geestelijke gezondheid stellen dat voor sommige patiënten de postoperatieve ervaring niet overeenkomt met de verwachtingen van vóór de operatie, waardoor teleurstelling en depressie worden veroorzaakt.

Fysiologische processen dragen waarschijnlijk ook bij. Sommige onderzoekers veronderstellen dat ernstige calorierestrictie en daaruit voortvloeiende vitaminetekorten depressie kunnen veroorzaken. Uit een recente studie bleek dat een verminderde productie van ghreline – het “hongerhormoon” – symptomen van depressie veroorzaakte bij laboratoriummuizen. Gastric bypass-patiënten hebben na de operatie duidelijk verlaagde niveaus van circulerend ghreline (77% onder normaal, volgens een studie van de UW School of Medicine). Niemand heeft onderzocht of er een verband bestaat tussen lagere ghreline-spiegels bij mensen en depressie.

Patiënten die een gastric bypass ondergaan hebben een grotere kans op aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten, zoals diabetes en hartziekten. Deze twee aandoeningen zijn sterk geassocieerd met depressie. Ongeacht het hoe en waarom, moeten bariatrische chirurgen hun patiënten waarschuwen alert te zijn op tekenen van depressie na een gastric bypass.

Depressie bij ouderen na heupvervanging

Ongeveer 20% van de patiënten die een operatie voor een heupfractuur ondergaan, zijn binnen 8 weken klinisch depressief. Heupfracturen komen vaker voor bij ouderen, en het percentage depressies bij medisch zieke ouderen varieert van 15% tot 25%. De oorzaken van postoperatieve depressie kunnen psychologisch zijn en voortkomen uit angst voor pijn, beperkte mobiliteit en andere problemen met de kwaliteit van leven. Net als CABG-patiënten hebben personen die een depressie ontwikkelen na een heupoperatie een verhoogde kans op overlijden en een verminderde mate van functioneel herstel.

Hersenoperaties voor tumoren, de ziekte van Parkinson en epilepsie

Neurochirurgie

Een studie uit 2004 stelde dat 93% van de patiënten met graad III en IV gliomen “symptomen rapporteerden die consistent waren met depressie onmiddellijk na een operatie” voor hun hersentumor. Toch identificeerde slechts 15% van de artsen van deze patiënten hun patiënten als depressief. Patiënten met een postoperatieve depressie hebben een kortere overlevingsduur na de operatie en lopen een grotere kans op het ontwikkelen van complicaties.

Depressieve personen met de ziekte van Parkinson die diepe hersenstimulatie van de nucleus subthalamicus (DBS-STN) ondergaan, zien vaak een verslechtering van de symptomen na de operatie. Dit kan het gevolg zijn van teleurstelling over de resultaten van de operatie of het is mogelijk dat de effecten van de procedure op de hersenen de depressie verergeren. Zelfs bij Parkinson-patiënten bij wie de operatie een meetbare verbetering van de motoriek opleverde, was de kans groot dat zij na de operatie een depressie ontwikkelden.

Epilepsiepatiënten hebben een veel hoger percentage depressies en angsten dan de bevolking in het algemeen, vooral als hun aanvallen niet onder controle kunnen worden gehouden met medicijnen. Epilepsieoperaties verminderen depressie en angst bij deze patiënten tot wel 50%. Depressiecijfers dalen zelfs bij patiënten die na de operatie aanvallen blijven houden, hoewel niet zo sterk als bij patiënten die uiteindelijk aanvalsvrij blijven. Dit suggereert dat het mechanisme dat aan het werk is meer fysiologisch dan psychologisch is, hoewel onderzoekers het nog moeten identificeren.

Plastic surgery patients go up and down|

Plastic surgery seems to cut both ways, improving depression symptoms for some patients yet eliciting symptoms in others. Uit een onderzoek uit 2006 bleek dat 31% van de depressieve patiënten die plastische chirurgie ondergingen, binnen 6 maanden na de operatie konden stoppen met het slikken van antidepressiva. De auteur van de studie schreef dit toe aan hun verbeterd gevoel van eigenwaarde.

Meerdere studies hebben vastgesteld dat vrouwen die een borstvergroting hebben ondergaan 3 tot 4 maal meer kans hebben om zelfmoord te plegen of te sterven aan oorzaken die verband houden met alcohol- of drugsmisbruik dan vrouwen die andere plastische chirurgische ingrepen hebben ondergaan of geen chirurgische ingrepen hebben ondergaan. Het overlijden van de patiënten vindt vaak 10 jaar of langer na de borstvergroting plaats. Veel deskundigen geloven dat onderliggende geestelijke gezondheidsproblemen – en niet de ingreep zelf – de oorzaak zijn van de depressie bij deze vrouwen. Omgekeerd verdwijnt de depressie bij 70% van de vrouwen met een depressie die een borstverkleining ondergaan. Veel plastisch chirurgen screenen routinematig patiënten op psychiatrische problemen voordat ze worden geopereerd.

Wat kunnen chirurgen doen?

Het onvermogen om de precieze oorzaak aan te wijzen van postoperatieve depressie in verband met een specifieke ingreep of gezondheidstoestand maakt het moeilijk om een eenduidig preventieplan op te stellen. Een handvol studies concludeerde dat behandeling van depressie bij patiënten met een gelijktijdige hartaandoening de gebeurtenisvrije overleving niet verbetert. Dit gold ongeacht of patiënten de behandeling voor of na de operatie begonnen. Behandeling van depressie verbetert echter wel de levenskwaliteit van de meeste patiënten en kan hun sociaal isolement verminderen, wat het herstel kan bevorderen. Het vergroot ook de kans dat patiënten meewerken aan revalidatiemaatregelen. Een handvol studies ontdekte dat depressieniveaus afnamen bij vrouwen die cognitieve gedragstherapie ondergingen na CABG, en dit kwam direct overeen met een lager percentage postoperatieve infecties en ontstekingen.

Experts zeggen dat de patiënt precies laten weten wat hij kan verwachten na de operatie – met betrekking tot pijn, herstel, complicaties – angst kan verlichten en depressie bij sommige patiënten kan voorkomen. Patiënten die voor een operatie depressief lijken, moeten worden geëvalueerd en, indien mogelijk, een diagnose krijgen, zodat ze tijdens de herstelperiode beter in de gaten kunnen worden gehouden. Patiënten met bekende risicofactoren voor postoperatieve depressie moeten worden gewaarschuwd voor hun verhoogde risico op postoperatieve depressie en na hun operatieve ingreep worden gecontroleerd op deze aandoening. Chirurgen kunnen ook overwegen om al hun patiënten te ondervragen over depressiesymptomen tijdens postoperatieve follow-upbezoeken.

Het National Institute of Mental Health heeft onlangs een driejarige subsidie van $ 500.000 toegekend aan onderzoekers van de University of Pittsburgh School of Medicine om interventiestrategieën te ontwikkelen waarmee depressie en congestief hartfalen tegelijkertijd kunnen worden behandeld. “Bypassing the Blues” is een gerelateerd onderzoek dat nu loopt en dat onderzoekt of CABG-patiënten baat hebben bij een depressiebehandeling na de operatie. Het doel is een klinisch model te ontwikkelen voor het opsporen van depressie en de behandeling ervan op te nemen in de standaardbehandeling voor hartfalen.