-59 Modifier Usage- Optum Provides Clarification on 97140

Aktualizacja dla płatników

Jeśli oczekują Państwo przełomowych wiadomości, nie znajdą ich Państwo w tej aktualizacji. To, co odkryjesz, to fakt, że Optum w końcu pozbyło się zgadywania, kiedy i jak dołączyć modyfikator -59 podczas wykonywania CMT wraz z kodem procedury 97140 – techniki terapii manualnej (np, mobilizacja/manipulacja, manualny drenaż limfatyczny, manualna trakcja) na jeden lub więcej regionów (15 minut każdy).

Jak odpowiedziałbyś na te pytania?

• Czy otrzymałeś prośbę o dokumentację od Optum podczas wykonywania CMT z kodem procedury 97140?
• Czy otrzymałeś odmowę podczas dołączania modyfikatora -59 do kodu 97140 podczas wykonywania kodu procedury 98941?
• Czy używasz wskaźników diagnozy podczas wypisywania kodu procedury 97140? Jeśli tak, czy wskazują one na tę samą diagnozę co CMT?
• Czy wystawiasz innym płatnikom rachunek 97140 z CMT, ale nie Optum

Jeśli odpowiedziałeś twierdząco na którekolwiek z tych pytań, możesz chcieć zwrócić szczególną uwagę na wytyczne dotyczące kodowania z Polityki refundacji CMT Optum z kwietnia 2018 r. Poniżej streściliśmy informacje, ale zachęcamy do przejrzenia całej polityki tutaj.

Current Procedural Terminology (CPT), NCCI & CMS

Poniżej znajduje się podsumowanie polityki Optum:

Manipulacja i Terapia Manualna Kod CPT 97140 (Techniki terapii manualnej) może być rozliczany w tej samej dacie usługi co kod CMT, gdy usługa terapii manualnej jest świadczona na inny, niecontiguous region ciała niż CMT…CMS ustanowił następujące cztery modyfikatory HCPCS (określane zbiorczo jako modyfikatory -X{EPSU}) w celu zdefiniowania specyficznych podzbiorów modyfikatora -59: XE Oddzielne spotkanie; XS Oddzielna struktura; XP Oddzielny lekarz; XU Niezwykła nienakładająca się usługa…The National Correct Coding Initiative (NCCI) Edits – opracowane przez CMS – dostarczają wskazówek w stosowaniu modyfikatora – 59. Różne diagnozy nie są odpowiednimi kryteriami do zastosowania modyfikatora -59. Kody HCPCS/CPT pozostają w pakiecie, chyba że procedury/operacje są wykonywane w różnych miejscach anatomicznych lub podczas oddzielnych spotkań z pacjentem… Z perspektywy NCCI definicja różnych miejsc anatomicznych obejmuje różne narządy lub różne zmiany w tym samym narządzie. Jednakże leczenie sąsiadujących struktur w tym samym narządzie lub regionie anatomicznym nie stanowi leczenia różnych miejsc anatomicznych.

To oznacza, że można dołączyć modyfikator -59 lub modyfikatory X; oba są obecnie akceptowanymi formami rozliczeń. Ale co z odniesieniem do nieciągłego obszaru ciała? Aby zrozumieć interpretację regionów ciała przez Optum, powinniśmy zacząć od tego, co jest uważane za „region” przy zgłaszaniu CMT. Polityka mówi, że:

Dla celów raportowania kodów CMT, istnieje pięć regionów kręgosłupa i pięć regionów pozakręgosłupowych. Regiony kręgosłupa to: szyjny (obejmuje staw szczytowo-potyliczny); piersiowy (obejmuje stawy kostno-poprzeczne i nadkłykciowe); lędźwiowy, krzyżowy; i miedniczny (staw krzyżowo-biodrowy). Regiony pozakręgowe to: głowa (w tym staw skroniowo-żuchwowy, ale z wyłączeniem stawu szczytowo-potylicznego); kończyny dolne; kończyny górne; klatka żebrowa (z wyłączeniem stawów kostno-poprzecznych i nadkręgowych); brzuch.

Zauważ, jak Optum łączy to wszystko razem. Optum uważa, że:

• Leczenie struktur mięśniowo-powięziowych z zastosowaniem technik terapii manualnej w tym samym narządzie (kręgosłup), w którym wykonano CMT i było przylegające (szyjne i piersiowe), nie stanowi leczenia różnych miejsc anatomicznych.
• Leczenie struktur mięśniowo-powięziowych z wykorzystaniem technik terapii manualnej w tym samym narządzie (kręgosłupie), w którym wykonano CMT i który nie był przyległy (odcinek szyjny i lędźwiowy), nie stanowi leczenia różnych miejsc anatomicznych.
• Leczenie kręgosłupa szyjnego i stawu barkowego stanowi leczenie różnych miejsc anatomicznych.

Teraz, gdy znasz już zasady, jeśli masz umowę z Optum (UHC) zwróć baczną uwagę na następujące kryteria, aby rozliczyć tę procedurę z CMT:

• Manipulacja nie była wykonywana w tej samej okolicy anatomicznej lub przyległej okolicy anatomicznej (np, odcinek szyjny i piersiowy były przylegające; odcinek szyjny i miednica nie były przylegające)
• Należy udokumentować kliniczne uzasadnienie dla odrębnej i możliwej do zidentyfikowania usługi (np. istnieją przeciwwskazania do CMT)
• Opis lokalizacji techniki(technik) terapii manualnej (np. odcinek(-ki) kręgosłupa, ramię, udo itp.)
• Czas (np, liczba minut spędzonych na wykonywaniu usług związanych z tą procedurą) spełnia wymóg usług terapii czasowej
• Kod CPT 97140 jest dołączony z modyfikatorem -59 lub odpowiednim modyfikatorem -X

Jeśli wystawiasz rachunek za 98941 razem z 97140, może być bardzo trudno spełnić wszystkie kryteria wymienione powyżej. Oprócz dokumentacji, należy upewnić się, że rozliczenie jest zgodne z powodem podanym do wykonania 97140 poprzez wskazanie właściwego kodu diagnozy. Powód (diagnoza/warunek) wykonania CMT nigdy nie powinien być taki sam jak 97140 przy rozliczaniu. Zobacz prawidłowy przykład rozliczenia poniżej:

Jeśli po spełnieniu kryteriów umowy dotyczących rozliczeń, nadal otrzymujesz odmowy na wykonanie 97140 z CMT, upewnij się, że zapoznałeś się z Działem Rozliczeń i Windykacji KMC University, Klasa 6 Odwołania i Uzgadnianie Ubezpieczeń, Lekcja 1 Odwołanie od Odmowy. Zawiera ona kilka pomocnych pism odwoławczych związanych z tym tematem. Jak zawsze, Uniwersytet KMC zaleca monitorowanie biuletynów i aktualizacji zasad refundacji od wszystkich zakontraktowanych płatników. Jest prawdopodobne, że będzie to miało efekt domina na innych głównych płatników, więc proszę, „głowa do góry”

.