63-letnia kobieta zgłosiła się z istotnym wizualnie tylnym zwyrodnieniem kapsularnym (PCO) w lewym oku. Miała długotrwałą historię osiowej krótkowzroczności w obu oczach oraz gęstą amblyopię i staphylomę w prawym oku (Temat przygotowany przez Alan. N. Carlson, MD.
Bala Ambati, MD,PhD
W tej sytuacji jest kilka opcji, każda z nich ma swoje plusy i minusy. Wykonanie najprostszej interwencji, kapsulotomii Nd:YAG, otwiera drzwi do wypadnięcia ciała szklistego i zwiększa ryzyko jaskry afakalnej, torbielowatego obrzęku plamki i odwarstwienia siatkówki. Zalecam wszczepienie trzyczęściowej IOL mocowanej przez bruzdę po wykonaniu tylnej rewizji kapsuloreksyjnej z użyciem dyspersyjnego wiskoelastyku (Discovisc lub Healon5 ). Tylną kapsulorheksję ułatwiłyby 25-gramowe kleszczyki do ILM (Grieshaber; Alcon Laboratories, Inc.) lub jednorazowe kleszczyki MaxGrip (Alcon Labarotories, Inc.), którymi manipulowała ręka dominująca (aby zapobiec wpadnięciu tylnego płatka kapsułki do ciała szklistego, gdzie jest on trudny do uchwycenia), pracujące w połączeniu z kleszczykami Utrata lub mikro-Utrata przez ranę główną. Tylny otwór tylnej torebki powinien być mały (około 4-5 mm) i należy wykonać wychwyt tylnego odcinka nerwu wzrokowego, a następnie ewakuować płyn wiskoelastyczny i zamknąć rany. Po przechwyceniu układu optycznego można zastosować chlorek acetylocholiny (Miochol-E; Bausch + Lomb) lub roztwór karbacholu 0,01% (Miostat; Alcon Laboratories, Inc.) w celu zmniejszenia ryzyka przemieszczenia IOL, ale środki te nie są konieczne. Należy zauważyć, że miotoniki mogą nieznacznie zwiększać ryzyko przedarcia siatkówki u osób o dużej krótkowzroczności.
Przed operacją wykonałbym również badanie potencjalnej akuitymetrii i tomografię koherencji oka wysokiej rozdzielczości plamki w celu oceny potencjału wzrokowego (ta ostatnia w celu oceny błony granicznej zewnętrznej i połączenia segmentu wewnętrznego z zewnętrznym). Jeśli plamka jest nieskazitelna, można rozważyć zastosowanie trzyczęściowej soczewki multifokalnej (dostępnej w modelach Tecnis i Restor), po dokładnym omówieniu z pacjentem ryzyka, zalet i wad tej technologii. Użycie trzyczęściowej, wieloogniskowej IOL z wychwytem optycznym może wymagać umieszczenia trzyczęściowej, wieloogniskowej IOL z fiksacją sulcusową o ujemnej dioptrii w oparciu o wymagania dotyczące mocy i ograniczony zakres implantów wieloogniskowych.
W odniesieniu do pierwotnego zabiegu operacyjnego, spojrzenie z perspektywy czasu wynosi 20/20, jednak analiza sytuacji na sali operacyjnej nigdy nie oddaje w pełni 360º. Jednak ogólnie rzecz biorąc, afakia nie jest wskazana ze względu na ryzyko wystąpienia kapsulfimozy, PCO i jaskry afakijnej. Specjalne PCIOL o zerowej dioptrii są dostępne w konfiguracji trzyczęściowej i bardzo dobrze sprawdzają się w utrzymaniu worka kapsularnego i jakości widzenia.
Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO
Nie sympatyzuję z początkową decyzją chirurga o pozostawieniu oka afakijnego. IOL nawet z zerową mocą pomaga ustabilizować przedni odcinek i może mieć pozytywny wpływ na opóźnienie PCO. Ponadto, PCO w oku afakijnym może być bardziej zwłókniałe, co może prowadzić do zastosowania lasera Nd:YAG o wyższej energii. Alternatywnie do kapsulotomii laserem Nd:YAG, tylna torebka może być również otwarta przez przednią witrektomię przez paracentezę.
IOL może być nadal umieszczony w bruździe, a nawet może być odpowiednie umieszczenie optyki przez tylną kapsulotomię. Jeśli obecna jest zaćma pierścieniowa Soemmeringa, w bruździe można umocować trzyczęściową IOL.
Niekiedy pomocne jest początkowe wszczepienie pierścienia kapsulartensyjnego do pustego worka kapsulowego, aby utrzymać otwartość worka kapsulowego i ułatwić późniejszą implantację IOL. Szanse na wystąpienie problemów siatkówkowych, takich jak odwarstwienie siatkówki są raczej małe, ale nie zerowe w danych warunkach, jednak takie powikłania powinny być zawsze brane pod uwagę podczas planowania operacji.
David R. Hardten, MD
Nie ma dobrych, kontrolowanych badań nad afakiaversem i IOL-ami o zerowej mocy, dlatego, mimo że moją typową decyzją jest wszczepienie IOL-a o zerowej mocy, nie uważam za nierozsądne pozostawienie pacjenta afakijnego. Obliczenia mocy IOL są również zmienne na tym poziomie krótkowzroczności, co utrudnia precyzyjne trafienie w docelowy błąd refrakcji. Jeśli pacjent ma dużą awersję do ryzyka, to nie ma pośpiechu w wykonywaniu kapsulotomii Nd:YAG, a pacjent może zdecydować, czy jest skłonny podjąć niewielkie ryzyko odwarstwienia siatkówki z ewentualną koniecznością naprawy po zabiegu. Istnieje pewne ryzyko odwarstwienia siatkówki w tym oku nawet bez kapsulotomii Nd:YAG. Dobrze byłoby wiedzieć, czy specjaliści zajmujący się siatkówką uważają, że ryzyko to byłoby mniejsze przy kapsulotomii Nd:Yag lub przy witrektomii z usunięciem torebki. Wydaje się jednak, że nie było innych aktualnych wskazań do operacji ciała szklistego. Jeśli pacjentka jest bardzo zaniepokojona obecnym poziomem widzenia, wykonałbym kapsulotomię Nd:YAG z adyskusją, aby powrócić, jeśli wystąpią oznaki i objawy odwarstwienia siatkówki. Chociaż może to być zbyt ostrożne, prawdopodobnie wykonałbym dodatkowy krok w postaci wizyty u specjalisty od siatkówki kilka tygodni po kapsulotomii.
Douglas D. Koch, MD
Zawsze wszczepiam IOL w osiowych krótkowzrocznościach, nawet jeśli obliczona moc jest równa zeru; w rzeczywistości, ostatnio wszczepiłem jedną.IOL może opóźnić PCO, a na pewno zablokuje wypadanie ciała szklistego do komory przedniej, gdy potrzebna jest kapsulotomia laserem Nd:YAG.
Myślę, że ważne jest, aby zapobiec wypadaniu ciała szklistego do komory przedniej. Takie powikłanie może predysponować oko do odwarstwienia siatkówki, nawet jeśli doszło już do przedniego odłączenia ciała szklistego, ponieważ oczy te często mają nieprawidłowe przyleganie ciała szklistego do siatkówki, które utrzymuje się po tylnym odłączeniu ciała szklistego.Ponadto, wypadnięcie ciała szklistego przez tylną kapsulotomię może prowadzić do odwarstwienia i zmętnienia ciała szklistego, co może pogorszyć jakość widzenia pacjenta.
W tej sytuacji podjąłbym próbę ponownego otwarcia kapsuli, wypolerowania jej, odessania wtórnego materiału soczewkowego, jeśli to możliwe, i umieszczenia w torebce kapsulowej IOL o zerowej dioptrii. Na szczęście ten manewr jest możliwy do wykonania w większości oczu, szczególnie jeśli kapsulotomia została przeprowadzona przez kapsulorheksję, a nie przy użyciu otwieracza do puszek.
Jeśli nie jestem w stanie ponownie otworzyć torebki kapsularnej lub jeśli wsparcie soczewki jest niewystarczające, odroczyłbym wszczepienie IOL, chyba że mógłbym uzyskać trzyczęściowy projekt o dużej średnicy 14 mm lub większej. Oczy te mają zazwyczaj duże średnice bruzdy rzęskowej, co sprawia, że mocowanie standardowych IOL-ów w bruździe jest w najlepszym wypadku niepewne. Nie byłoby nierozsądne przyszycie IOL do nich, ale nie ma gwarancji, że IOL w tej pozycji zablokuje wypadanie ciała szklistego. Miejmy nadzieję, że kapsułka może być oczyszczona na tyle, aby przynajmniej opóźnić kapsulotomię Nd:YAG.
Alan N. Carlson, MD
Dr Ambati, Auffarth, Hardten, and Koch przynoszą wszechstronną i krytyczną analizę do sprawy tego miesiąca. Jest ogólny konsensus, że bezpieczeństwo i ogólna biokompatybilność nowoczesnej IOL nawet z zerową mocą umieszczoną w torebce kapsulowej (nieporównanie z okiem afakijnym) prawdopodobnie (1) opóźniłaby krystalizację kapsulową przez zahamowanie kontaktu, (2)potencjalnie zmniejszyłaby nasilenie lub gęstość zwłóknienia, które jest charakterystyczne dla PCO w oku afakijnym, (3)potencjalnie zmniejszyłaby ilość energii lasera Nd:YAG potrzebnej do otwarcia torebki, oraz (4) dalsze zmniejszenie ryzyka wypadnięcia ciała szklistego, które jest bardziej prawdopodobne w przypadku braku optyki IOL, a także potencjalnie bardziej skuteczne u pacjentów z osiową krótkowzrocznością i zwyrodnieniem siatkówki. Ta konkretna pacjentka ma gęste przyleganie pomiędzy przednią i tylną torebką i jest całkowicie pozbawiona proliferacji nabłonka, która ułatwia chirurgiczne oddzielenie i otwarcie torebki za pomocą wiskoelastyku. Szanuję jej niechęć do ryzyka i obecnie zamierzam obserwować, czy nie dojdzie do dodatkowej utraty wzroku. Jeśli będzie to konieczne, prawdopodobnie użyję PCIOL wspartego na bruzdach z przedoperacyjną ultrasonograficzną biomikroskopią, aby upewnić się co do wymiaru bruzd. Jeśli nie będę w stanie bezpiecznie i odpowiednio oczyścić centralnej kapsułki w czasie operacji, optyka IOL zapewni dodatkowe bezpieczeństwo dla dalszego leczenia laserem Nd:YAG.
Redaktor sekcji Alan N. Carlson, MD, jest profesorem oftalmologii i szefem chirurgii rogówkowej i refrakcyjnej w Duke Eye Center w Durham, w Północnej Karolinie. Dr Carlson można uzyskać pod numerem telefonu (919) 684-5769; [email protected].
Redaktor prowadzący Steven Dewey, MD, prowadzi prywatną praktykę w Colorado SpringsHealth Partners w Colorado Springs, Colorado.
Redaktor prowadzący R. Bruce Wallace III, MD, jest dyrektorem medycznym WallaceEye Surgery w Alexandrii, Louisiana.Dr Wallace jest również profesorem klinicznym chirurgii oka w Alexandrii, Louisiana. Wallace jest również profesorem klinicznym okulistyki w Louisiana StateUniversity School of Medicine oraz adiunktem klinicznym okulistyki w Tulane School of Medicine, obie placówki znajdują się w Nowym Orleanie.
Bala Ambati, MD, PhD, jest profesorem okulistyki i dyrektorem badań nad rogówką w John A. Moran Eye Center na Uniwersytecie Utah w Salt Lake City. Nie przyznał się do żadnych korzyści finansowych związanych z wymienionymi produktami lub firmami. Dr Ambati może być dostępny pod adresem [email protected].
Gerd U. Auffarth, MD, PhD, FEBO, jest przewodniczącym Wydziału Okulistyki Uniwersytetu w Heidelbergu w Niemczech. Z Profesorem Auffarthem można skontaktować się pod adresem [email protected].
David R. Hardten, MD, jest dyrektorem chirurgii refrakcyjnej w Minnesota Eye Consultants w Minneapolis. Dr Hardten może być osiągalny pod numerem (612) 813-3632; [email protected].
Douglas D. Koch, MD, jest profesorem i Allen, Mosbacher, and Law chair in ophthalmologyat the Cullen Eye Institute of theBaylor College of Medicine w Houston. Nie przyznał się do żadnego udziału finansowego w produkcie, o którym wspomniał. Dr Koch może być osiągalny pod adresem(713) 798-6443; [email protected].
.