Abstrakt
Pies z rozsianą kokcydioidomikozą obejmującą układ kręgowy, skórny i płucny był skutecznie leczony worykonazolem po niepowodzeniu tradycyjnej terapii flukonazolem i terbinafiną. Niniejsze doniesienie jest pierwszym opisem skutecznego leczenia opornej na leczenie kokcydioidomikozy worikonazolem u psa.
1. Wprowadzenie
Coccidioides spp. jest dimorficznym grzybem glebowym występującym endemicznie w południowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych i części Meksyku oraz w Ameryce Środkowej i Południowej, który może zarażać zarówno ludzi jak i zwierzęta. Organizm może pozostawać w stanie uśpienia w organizmie żywiciela przez kilka lat po podróży do obszaru endemicznego, a w Europie odnotowano rzadkie przypadki kokcydioidomikozy u ludzi. Kokcydioidomikoza może być trudna do zdiagnozowania, jeżeli nie zostanie przeprowadzony dokładny wywiad dotyczący podróży. Objawy kliniczne u psów obejmują utrzymującą się lub zmienną gorączkę, brak łaknienia, utratę masy ciała, kulawiznę, sączące zmiany skórne, przeczulicę, zapalenie błony naczyniowej oka i ostrą ślepotę. U psów z rozsianą kokcydioidomikozą rokowanie jest poważne, pomimo standardowego leczenia flukonazolem z terbinafiną lub bez. Niniejszy opis przypadku jest pierwszym, w którym opisano skuteczne leczenie rozsianej kokcydioidomikozy u psa za pomocą nowego związku triazolowego worykonazolu.
2. Opis przypadku
9-letnia, 18.Pies rasy Blue Heeler-Cross, 9 lat, 18 kg, bez kastracji, został przedstawiony na University of Wisconsin Veterinary Care (UWVC) z powodu sączącej się zmiany skórnej na prawym boku, gorączki z przerwami, bólu kręgosłupa, niedowładu kończyn miednicznych i zaniku mięśni, postępującego od 12 miesięcy. Rok przed prezentacją lekarz weterynarii pierwszego kontaktu przeprowadził biopsję i posiew z drenu skórnego. Badanie histopatologiczne wykazało pyogranulomatyczne zapalenie z ciężkim zapaleniem naczyń, a posiewy bakterii tlenowych i beztlenowych były ujemne. Radiogramy klatki piersiowej wykazały prawidłowy miąższ płucny bez śladów ziarniniaków grzybiczych. W moczu wykonano ilościowy test immunoenzymatyczny typu sandwich na obecność Blastomyces (EIA; Miravista Diagnostics), który dał wynik ujemny. Pentoksyfilina była podawana przez 30 dni w celu leczenia zapalenia naczyń, z minimalną poprawą w obrębie dróg odpływowych. Przeciwzapalny prednizon spowodował znaczną poprawę w zakresie gorączki i drenażu zmian. Gdy dawkę prednizonu zmniejszono do 0,25 mg/kg doustnie co 48 godzin, gorączka powróciła, a stan dróg wyprowadzających uległ pogorszeniu. Historia podróży obejmowała zachodni Teksas i północną Kalifornię, ale pies przebywał w Iowa i Wisconsin przez poprzednie cztery lata.
W badaniu fizykalnym w UWVC pies był spokojny, czujny, reagujący i nawodniony, z różową błoną śluzową, prawidłowym czasem napełniania kapilar oraz prawidłową częstością akcji serca i oddychania. Temperatura w odbycie była podwyższona i wynosiła 104,1°F. Pies był paraparetyczny i odczuwał ból przy palpacji kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Na prawym boku stwierdzono zmianę łysiejącą z pogrubieniem skóry właściwej i przewodem odprowadzającym płyn surowiczo-krwotoczny i śluzowo-ropny. Pomiędzy żebrami 12 i 13 w lewej okolicy podłopatkowej wyczuwalna była zmienna masa podskórna. Nie stwierdzono nieprawidłowości siatkówki, zmian śluzówkowo-skórnych ani bólu kości długich, a stan neurologiczny psa był prawidłowy. Pozostałe wyniki badania fizykalnego były w granicach normy.
Zważywszy na wywiad i obraz kliniczny, pierwotną diagnozą różnicową dla bólu w odcinku piersiowo-lędźwiowym, gorączki, drenu i zmiennej masy podskórnej było wędrujące ciało obce z możliwą wtórną infekcją bakteryjną. Badanie cytologiczne płynu z lewej fluktuującej masy podskórnej wykazało mieszany stan zapalny, z przewagą neutrofilów niezwyrodniałych, bez widocznych drobnoustrojów. W posiewie bakterii tlenowych z płynu z przewodu drenującego wyhodowano Staphylococcus pseudintermedius i Streptococcus dysgalactiae. Pełna morfologia krwi (CBC) wykazała łagodną normocytarną niedokrwistość normochromową (hematokryt: 0,35 L/L; przedział referencyjny: 0,39 do 0,57 L/L), z łagodną leukocytozą składającą się z dojrzałej neutrofilii (neutrofile: 12,2 × 109/L, przedział referencyjny: 2,6 do 10,0 × 109/L). Panel biochemiczny surowicy był prawidłowy, z wyjątkiem podwyższonych globulin (49 g/L; przedział referencyjny: 22 do 35 g/L), zgodnych z odpowiedzią zapalną.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej została wykonana w znieczuleniu ogólnym i ujawniła guzki płucne z łagodnie powiększonymi węzłami chłonnymi mostkowymi i śródpiersia czaszkowego. Stwierdzono łagodną, przenikającą do zmętniałej, lizę czaszkowo-środkowej części trzonu kręgu T13, zgodną z zapaleniem kości. W tkankach podskórnych obecne były liczne kieszonki płynowe, największe w obrębie lewego mięśnia biodrowego na poziomie T13 oraz w tkankach podskórnych bezpośrednio po bokach prawego wlotu miednicy.
Pies był leczony amoksycyliną/kwasem klawulanowym w celu leczenia infekcji bakteryjnej, podejrzewanej jako wtórna do wędrującego skórnego ciała obcego, którego nie można było już wykryć. Właściciele zostali poinstruowani, aby leczyć psa przez 2 miesiące i monitorować kulawiznę, temperaturę ciała i drenaż dróg oddechowych.
Pies nadal miał epizody gorączkowe, drżenia i drenaż skórny pomimo leczenia amoksycyliną/kwasem klawulanowym. U psa wystąpiła również kulawizna prawej kończyny tylnej oraz nowy obrzęk tkanek miękkich na poziomie prawego stępu. Pies zgłosił się do UWVC w celu ponownej oceny po 6 miesiącach od pierwszej prezentacji. Wyniki badania fizykalnego były podobne do początkowych, z dodaniem obrzęku prawego stępu. Powtórna tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej wykazała statyczne guzki płucne i rozwój wysięku w jamie opłucnej. Trzony kręgów T13 i L1 wykazywały postępującą lizę zgodną z postępującym zapaleniem kości i szpiku kostnego. Odnotowana wcześniej kieszeń na płyn w obrębie lewego mięśnia podłopatkowego na poziomie T13 powiększyła się, natomiast ogonowa prawa kieszeń na płyn zmniejszyła się.
Podejrzewano niewykryte trwałe ciało obce i przeprowadzono chirurgiczną eksplorację lewej ogonowej części klatki piersiowej i brzucha. Wykonano eliptyczne nacięcie wokół zmiennego obrzęku podskórnego na lewym płacie czaszki w pobliżu 13. żebra, a otaczającą tkankę podskórną rozcięto w celu wyizolowania nieprawidłowej tkanki, którą wycięto i przekazano do badania histopatologicznego. Poniżej obrzękniętej tkanki zidentyfikowano liczne drogi drenujące, a następnie udokumentowano komunikację z jamą klatki piersiowej, ale nie udało się zidentyfikować ciała obcego. Zamknięto otrzewną, mięśnie brzucha i tkankę podskórną oraz założono dren Jackson-Pratt w lewym płacie czaszki. Skórę zamknięto za pomocą zszywek.
Histopatologia nieprawidłowej tkanki wykazała zaznaczone miejscowo rozległe piogranulomatyczne i limfoplazmacytowe zapalenie skóry i zapalenie tkanki łącznej z drogami odpływowymi i śródmiąższowymi konidiami grzybów. Konidia grzybów były okrągłymi strukturami o średnicy około 30-40 mikrometrów z 2 mikrometrami grubych, bladych bazofilowych ścian komórkowych i niejednorodnym, amorficznym, bladym, amfofilowym materiałem centralnym, zgodnym z niedojrzałymi kuleczkami Coccidioides immitis (rysunek 1). Wyniki te były zgodne z rozpoznaniem rozsianej kokcydioidomykozy z zajęciem skóry, kręgów i płuc. Aby umożliwić przyszłe monitorowanie kliniczne, surowica została przekazana do wykrywania przeciwciał Coccidioides metodą immunodyfuzji w żelu agarowym (IDEXX Laboratories), a miano przeciwciał w surowicy wynosiło 1 : 32.
Początkowano leczenie flukonazolem (Harris, Fort Myers, Floryda, USA), 7,7 mg/kg PO, i q12 h oraz terbinafiną (Camber, Piscataway, New Jersey, USA), 27 mg/kg, PO, i q24 h. Anegdotycznie zaproponowano, aby terbinafina miała synergistyczne działanie, gdy jest dodana do flukonazolu w leczeniu Coccidioides. W ciągu następnych 4 tygodni poprzednia dawka prednizonu była zmniejszana i odstawiana.
Odpowiedź pacjenta na leczenie przeciwgrzybicze była oceniana na początku i przez cały czas leczenia przy użyciu zmodyfikowanego wyniku Mycosis Study Group (MSG), który jest stosowany u ludzi (Tabela 1). Oryginalna punktacja MSG uwzględnia objawy kliniczne, obraz radiograficzny oraz miano przeciwciał i generuje wynik złożony. U tego psa zastosowano zmodyfikowaną punktację MSG, która pomija komponentę radiograficzną, jak opisano wcześniej, ponieważ zmiany u psa były najlepiej udokumentowane za pomocą tomografii komputerowej, a powtarzanie tomografii komputerowej w znieczuleniu w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie nie leżało w najlepszym interesie psa. Radiogramy klatki piersiowej zostały uznane za niedokładny substytut tomografii komputerowej w tym przypadku, ponieważ guzki płucne widoczne w tomografii komputerowej były poniżej granicy wykrywalności na radiogramach podstawowych wykonanych przez lekarza weterynarii podstawowej opieki zdrowotnej.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podczas leczenia flukonazolem i terbinafiną u psa wystąpił brak apetytu, który ustąpił po odstawieniu terbinafiny po 4 tygodniach leczenia. Po 3 miesiącach leczenia flukonazolem poziom energii u psa uległ poprawie, a zmiana skórna przestała się sączyć, chociaż w miejscu poprzedniego przewodu utrzymywał się zmienny obrzęk podskórny. U psa nadal występowały epizody gorączkowe z drżeniem, ale były one rzadsze. Test na obecność przeciwciał przeciwko Coccidioides wykazał rosnące miano (1 : 64) pomimo leczenia flukonazolem. Ponowny panel chemiczny był prawidłowy, z wyjątkiem utrzymującego się podwyższonego poziomu globulin (50 g/L; przedział referencyjny: 22 do 35 g/L) i łagodnie podwyższonej fosfatazy alkalicznej w surowicy (270 U/L; przedział referencyjny: 20 do 157 U/L). Ze względu na utrzymującą się gorączkę, rosnące miano przeciwciał oraz wynik MSG, który został sklasyfikowany jako niereagujący na leczenie, właścicielowi zaproponowano terapię ratunkową z zastosowaniem liposomalnej amfoterycyny B we wlewach dożylnych oraz worykonazolu. Właściciel odmówił hospitalizacji z zastosowaniem amfoterycyny B, ale zdecydował się na rozpoczęcie leczenia worykonazolem (Glenmark, Mahwah, New Jersey, USA) w dawce 2,7 mg/kg m.c., PO, q12 h, na czczo. Tydzień po rozpoczęciu podawania worykonazolu zmierzono stężenie w surowicy na poziomie 1,7 mcg/mL, co mieści się w zakresie terapeutycznym, do którego dąży się u ludzi z grzybicami układowymi (przedział referencyjny: 1,0-6.0 mcg/mL; University of Wisconsin Health and Clinics Clinical Laboratories w Madison, Wisconsin) .
Po 3 miesiącach leczenia worykonazolem, pies był konsekwentnie afebrylowany, bez drenów, z ustąpieniem niedowładu połowiczego, z normalnym poziomem energii i apetytem. Pozostałymi objawami klinicznymi były ból przy palpacji kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego i zmienny obrzęk na prawym boku doczaszkowo w miejscu, gdzie znajdował się przewód odprowadzający. Powtórne miano przeciwciał przeciwko Coccidioides po 6 miesiącach od rozpoznania choroby i 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia worykonazolem wynosiło 1:32. Radiogramy klatki piersiowej wykazały prawidłowy miąższ płucny bez guzków i brak wysięku w opłucnej. Ponowne badanie stężenia worykonazolu w surowicy zostało przesłane do Laboratorium Badań Grzybiczych przy University of Texas Health Science Center w San Antonio w Teksasie i zostało uznane za terapeutyczne przy stężeniu 2,01 mcg/mL (przedział referencyjny: 1,0 do 6,0 mcg/mL). Panel biochemiczny surowicy wykazał nową hipoalbuminemię (16 g/L; przedział referencyjny: 27 do 39 g/L) i utrzymującą się, ale stabilną hiperglobulinemię (46 g/L; przedział referencyjny: 24 do 40 g/L). Fosfataza alkaliczna uległa poprawie (191 U/L; przedział referencyjny: 5 do 160 U/L) w stosunku do poprzedniego badania biochemicznego. Ze względu na nasilenie hipoalbuminemii wykonano dodatkowe badania; stężenie kwasów żółciowych w surowicy było w granicach normy (1,6 μmol/L przed posiłkiem; przedział referencyjny: 0 do 6,9 μmol/L; 6,2 μmol/L po posiłku; przedział referencyjny: 0 do 14,9 μmol/L), mocz był negatywny pod względem białkomoczu, a kortyzol był tylko nieznacznie obniżony i wynosił 38,6 nmol/L (przedział referencyjny: 55,1 do 165,54 nmol/L). Nie wykonano testu stymulacji ACTH, ponieważ negatywna wartość predykcyjna dla hipoadrenokortycyzmu pozostaje wysoka przy punkcie odcięcia kortyzolu wyjściowego ≥40 nmol/L, a wiadomo, że azole tłumią endogenne stężenie kortyzolu. Pies nie był leczony klinicznie z powodu hipoalbuminemii, a badanie FAST klatki piersiowej i jamy brzusznej nie wykazało obecności wolnego płynu. Po 6 miesiącach leczenia worykonazolem zmienny obrzęk prawego boczku powiększył się, a przy palpacji stał się twardy. Stężenie worykonazolu w surowicy było poniżej zakresu terapeutycznego (0,60 mcg/mL; przedział referencyjny: 1,0 do 6,0 mcg/mL). Dawkę worykonazolu zwiększono z 2,7 mg/kg do 4,1 mg/kg dwa razy na dobę. Ponowne kontrolne stężenie worykonazolu w surowicy po tygodniu stosowania tej większej dawki mieściło się w zakresie terapeutycznym (1,25 mcg/mL; przedział referencyjny: 1,0 do 6,0 mcg/mL). Powtórne miano przeciwciał przeciwko Coccidioides utrzymywało się na poziomie 1 : 32. Panel biochemiczny surowicy wykazał statyczną do łagodnie podwyższonej albuminę (19 g/L; przedział referencyjny: 27 do 39 g/L) i stabilną hiperglobulinemię (46 g/L; przedział referencyjny: 24 do 40 g/L). Stężenie ALP było łagodnie podwyższone do dwukrotności górnej granicy normy (336 U/L; zakres referencyjny: 5-160 U/L), co sugerowało cholestazę wtórną do terapii azolowej. Poziom bilirubiny i ALT pozostawał w granicach normy. Zmodyfikowany wynik MSG pacjenta po zwiększeniu dawki worykonazolu był stabilny na podstawie dalszego ustępowania gorączki, ustąpienia drenażu skóry, poprawy masy mięśniowej i stabilnego miana przeciwciał przeciwko Coccidioides. W chwili pisania tego tekstu, 13 miesięcy po rozpoznaniu rozsianej kokcydioidomikozy i 7 miesięcy po rozpoczęciu leczenia worykonazolem, pies nadal czuje się dobrze i pozostaje wolny od gorączki lub drenów, z prawidłową energią i siłą kończyn miednicznych, z wyjątkiem resztkowego bólu w odcinku piersiowo-lędźwiowym i podskórnego obrzęku w prawym boku.
3. Dyskusja
Rozpoznana kokcydioidomikoza była niespodziewanym rozpoznaniem u tego psa z powodu braku niedawnych podróży do obszarów endemicznych w ciągu ostatnich czterech lat. Coccidioides występuje endemicznie na niektórych obszarach południowo-zachodnich Stanów Zjednoczonych, Meksyku i Ameryki Południowej, a ostatnio stwierdzono ją w południowo-środkowym Waszyngtonie. Skontaktowano się z Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) w Wisconsin w celu zgłoszenia choroby i oceny możliwości niedawnej ekspozycji na Coccidioides na Środkowym Zachodzie. CDC potwierdziło, że Coccidioides nie występuje endemicznie w Wisconsin i że najprawdopodobniej pies wdychał zakaźne artrokonidia podczas pobytu w zachodnim Teksasie. U ludzi, Coccidioides może pozostawać w stanie uśpienia przez kilka lat i może stać się aktywnym zakażeniem w miarę starzenia się pacjenta lub obniżenia odporności. Opis przypadku podkreśla znaczenie szczegółowego wywiadu dotyczącego podróży z ostatnich czterech lat oraz uwzględnienia chorób zakaźnych, które nie są endemiczne dla obecnego miejsca zamieszkania.
Leczenie z wyboru Coccidioides u ludzi zależy od ciężkości, przewlekłości i zajęcia anatomicznego. Łagodny zespół oddechowy może ustąpić samoistnie, podczas gdy przewlekła choroba płuc lub choroba rozsiana wymaga leczenia przeciwgrzybiczego. U ludzi flukonazol jest lekiem z wyboru, a amfoterycyna B jest często stosowana w szybko postępujących zakażeniach kokcydiami. Do nowo dostępnych leków przeciwgrzybiczych, które mogą być korzystne w opornych przypadkach, należą worykonazol, kaspofungina i posakonazol .
W przypadku psów leczenie kokcydioidomikozy polega na długotrwałym podawaniu leków przeciwgrzybiczych, zwykle azoli, takich jak ketokonazol, itrakonazol lub flukonazol . Flukonazol jest najczęściej przepisywanym azolem w leczeniu kokcydioidomikozy, ponieważ jest dobrze wchłaniany w przewodzie pokarmowym nawet u zwierząt z anoreksją, może być mniej hepatotoksyczny niż inne azole i jest dostarczany w przystępnej formie generycznej. Terbinafina była anegdotycznie zalecana ze względu na możliwe działanie synergistyczne w połączeniu z flukonazolem, ale nie zostało to ocenione klinicznie u psów. Amfoterycyna B jest zalecana w przypadkach ciężkich, rozsianych infekcji płucnych w celu uzyskania szybszego początku działania w porównaniu z azolami lub jeśli azole nie są tolerowane przez danego pacjenta. Istnieje kilka opisów przypadków i jeden opis przypadku dokumentujący skuteczne leczenie rozsianej kokcydioidomykozy u ludzi. Według wiedzy autorów, jest to pierwsze doniesienie o skutecznym leczeniu opornej na leczenie rozsianej kokcydioidomikozy worykonazolem u psa.
Worykonazol jest stosunkowo nowym lekiem przeciwgrzybiczym, będącym pochodną flukonazolu, posiadającą jedną grupę triazolową zastąpioną pierścieniem fluoropirymidynowym oraz grupę metylową dodaną do propanolu. Jego podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie zależnej od cytochromu P450 grzybiczej demetazy 14α-sterolu, która jest niezbędnym enzymem w biosyntezie ergosterolu. Badanie dotyczące dystrybucji worykonazolu u zdrowych psów wykazało dobrą dostępność biologiczną po podaniu doustnym (>75%), ale przewlekłe podawanie doustne może prowadzić do niższych stężeń ogólnoustrojowych u psów, prawdopodobnie z powodu autoindukcji metabolizmu przez cytochrom P450. Szczytowy poziom występuje po około 3 godzinach od podania doustnego, a objętość dystrybucji wynosi około 1,3 L/kg .
Worykonazol jest obecnie oznaczony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania w inwazyjnej aspergilozie i terapii ratunkowej w zakażeniach Scedosporium i Fusarium u ludzi. Stosowanie worykonazolu u psów było dotychczas nieopłacalne i istnieje niewiele doniesień na temat jego skutecznego stosowania u psów w leczeniu Byssochlamys sp., wewnątrzczaszkowej Cladophophora sp. i aspergilozy OUN oraz miejscowo w przypadku Malassezia pachydermatis, Scedosporium sp., Aspergillus sp. i Candida sp. U tego psa z rozsianą kokcydioidomikozą worykonazol był stosowany w dawce 2,7 mg/kg m.c. doustnie dwa razy dziennie i był skuteczny w poprawie objawów klinicznych, stabilizacji miana przeciwciał i utrzymaniu terapeutycznych stężeń w surowicy przez pierwsze sześć miesięcy leczenia. Po 6 miesiącach dawkę zwiększono do 4,1 mg/kg mc. dwa razy na dobę w celu utrzymania stężenia terapeutycznego. Dawka początkowa była mniejsza niż wcześniej zalecana w oparciu o niepotwierdzone doświadczenia kliniczne z neurologicznymi działaniami niepożądanymi (obturacja i senność) u innych pacjentów leczonych worykonazolem w dawce początkowej 4 mg/kg doustnie dwa razy na dobę .
Pies w tym raporcie dobrze tolerował worykonazol z normalnym apetytem, bez wymiotów lub biegunki, poprawą masy ciała i brakiem neurologicznych działań niepożądanych. Powszechne działania niepożądane u ludzi obejmują zaburzenia widzenia i reakcje dermatologiczne, takie jak nadwrażliwość na światło. Częstość występowania podwyższonych wartości wątrobowych (ALT, AST i ALP) wynosiła 14,6% w retrospektywnym badaniu 46 osób, które otrzymywały worykonazol dożylnie lub doustnie w leczeniu inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Chociaż częstość występowania podwyższonych enzymów wątrobowych była stosunkowo wysoka, worykonazol został odstawiony tylko u 3 z 46 pacjentów z powodu hepatotoksyczności. Pies w tym opisie przypadku wykazał łagodny, subkliniczny wzrost aktywności ALP po sześciu miesiącach terapii worykonazolem. Przyczyna rozwoju hipoalbuminemii podczas leczenia worykonazolem u tego psa nie jest jasna. Nie wiadomo, aby worykonazol powodował hipoalbuminemię u ludzi, a przedkliniczne badania toksyczności u psów i gryzoni, którym podawano worykonazol doustnie przez okres do dwóch lat i dożylnie przez okres do sześciu miesięcy, nie wykazały hipoalbuminemii. Nasilenie hipoalbuminemii u tego psa było bardziej dramatyczne niż można by się spodziewać po przewlekłej chorobie zapalnej, ale równoczesne zwiększenie stężenia globulin może przemawiać za tym mechanizmem. Monitorowanie zarówno enzymów wątrobowych, jak i stężenia albumin w surowicy wydaje się być uzasadnione u psów leczonych worykonazolem w przyszłości.
Podsumowując, ten opis przypadku przedstawia skuteczne zastosowanie worykonazolu u psa z oporną na leczenie rozsianą kokcydioidomikozą w celu złagodzenia objawów klinicznych i poprawy zmodyfikowanej punktacji MSG. Ze względu na ciężki przebieg początkowo rozsianej choroby u pacjenta, nie wiadomo, jak długo pies będzie wymagał leczenia przeciwgrzybiczego. U ludzi, rozsiana kokcydioidomikoza obejmująca kości jest leczona azolami przez co najmniej 3 lata do końca życia. Serologia jest przydatnym narzędziem do monitorowania terapii i powinna spadać wraz ze skutecznym leczeniem. Niskie (≤1 : 4) lub niewykrywalne miano przeciwciał sugeruje kontrolę wzrostu grzyba, ale do 30% pacjentów u ludzi nawraca po przerwaniu terapii. Ponieważ worykonazol może samoistnie indukować swój własny metabolizm u psów, zaleca się oznaczanie stężenia w surowicy w celu monitorowania poziomów subterapeutycznych lub toksycznych, począwszy od tygodnia po rozpoczęciu leczenia, a następnie co trzy miesiące. Worykonazol jest obiecującym lekiem w leczeniu ratunkowym kokcydioidomykozy u psów, ale konieczne jest dalsze doświadczenie kliniczne i badania.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Autorzy dziękują Erin Burton i Liz Layne za pomoc w diagnostyce tego opisu przypadku. Specjalne podziękowania należą się Lauren Trepanier za jej mentoring i recenzję tej pracy przed jej złożeniem.