DISCUSSION

Prawdziwa częstość występowania krwawienia ze stomii jest trudna do ustalenia. Duchesne i wsp.1 stwierdzili, że krwawienie wystąpiło u 2 spośród 164 (1,2%) pacjentów ze stomią, w przypadkach z okresu 3 lat. Park i wsp.2 przeprowadzili dużą retrospektywną analizę 1616 pacjentów ze stomią, z których 428 miało ileostomię końcową lub pętlową. Stwierdzili oni, że krwawienie ze stomii było powikłaniem u 0,74% całej grupy. Niestety, w żadnym z badań nie udokumentowano ciężkości krwawienia ani powstawania żylaków.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych silnie koreluje z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Saich i Chapman3 sugerują, że około 5% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ma towarzyszące pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (na podstawie trzech badań z Wielkiej Brytanii, Norwegii i Szwecji).4-6 Ostatnie badanie przeprowadzone w Argentynie7 wykazało, że ogólna częstość występowania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych związanego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wynosi 2,9%, osiągając 6,2% w przypadku rozległej choroby okrężnicy. Wyższą częstość występowania u pacjentów z rozległym zapaleniem jelita grubego potwierdza badanie przeprowadzone w Finlandii,8 w którym stwierdzono częstość występowania 11,8% u pacjentów poddanych proktokolektomii z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Wykonanie proktokolektomii z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w obecności udokumentowanego pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych wiąże się z wysokim odsetkiem rozwoju żylaków stomijnych. Wiesner i wsp.9 badali serię 19 pacjentów, u których wykonano proktokolektomię z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w obecności pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i zauważyli, że u 10 z 19 pacjentów rozwinęły się żylaki okołostomijne, a 7 pacjentów wymagało przetoczenia krwi z powodu krwawienia. W tym samym badaniu Wiesner i wsp.9 zauważyli również, że u żadnego z czterech pacjentów z chorobą wątroby, u których wykonano zespolenie krętniczo-kątnicze, nie wystąpiło krwawienie, co sugeruje, że zespolenie jest korzystniejsze niż wytworzenie ileostomii. Następnie Fucini i wsp. przeprowadzili większe badanie obejmujące 117 chorych poddanych kolektomii w obecności choroby wątroby.10 Stwierdzili, że w grupie 55 chorych, u których wykonano zespolenie krętniczo-kątnicze, nie udokumentowano przypadków żylaków zespolenia ani krwawienia. Spośród 23 pacjentów, u których wystąpiło krwawienie z żylaków stomalnych, 13 (57%) stanowiło chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

W miarę rozwoju techniki zespolenia jelita krętego obserwuje się rosnącą tendencję do jego wykonywania.11 Sugeruje to, że ogólna częstość występowania krwawienia z ileostomii może się z czasem zmniejszyć. Dla pacjentów takich jak nasz może to być niekorzystne, ponieważ to właśnie obecność krwawienia zaalarmowała nas o obecności towarzyszącej choroby wątroby i pozwoliła na szybkie skierowanie do trzeciorzędowego oddziału wątroby.

Podczas fazy resuscytacji często stosuje się leczenie miejscowe w celu zmniejszenia krwawienia.12 Środki miejscowe obejmują ucisk, kauteryzację, podwiązanie szwów, skleroterapię i dalsze operacje miejscowe (w tym rewizję stomii lub resekcję). Wielu autorów10,12-14 stwierdziło, że środki miejscowe nie są w stanie opanować nawracającego krwawienia; w takich przypadkach konieczna jest dekompresja wrotna z powodu podstawowej choroby wątroby. W celu złagodzenia nadciśnienia wrotnego w krwawiących żylakach stomalnych stosowano zarówno shunty chirurgiczne, jak i TIPS. W 1999 roku w serii przypadków opisano, że TIPS skutecznie kontroluje krwawienie z żylaków ektopowych,13 w tym krwawienie ze stomii. W celu opanowania nadciśnienia wrotnego stosowano również farmakoterapię z użyciem β-blokerów.14,15

W największym dotychczas przeglądzie systematycznym Speir i wsp.14 przeanalizowali 74 badania obejmujące 234 pacjentów z krwawiącymi żylakami stomalnymi. Stwierdzili, że TIPS jest preferowaną metodą leczenia odbarczenia wrotnego, a w przypadku niepowodzenia TIPS stosuje się shunty chirurgiczne. Speir i wsp. zalecają również przeszczepienie wątroby w leczeniu zdekompensowanej choroby wątroby.

Trzy ostatnie serie przypadków podkreślają potrzebę uwzględnienia choroby podstawowej wątroby w przypadku krwawienia z żylaków stomalnych. Problem nawracających krwawień opisali Farquharson i wsp.15 w prezentacji dwóch przypadków. U obu pacjentów występowała choroba wątroby powodująca nadciśnienie wrotne, a w jednym przypadku było to udokumentowane przed wystąpieniem krwawienia. Kabeer i wsp.16 opisali trzy przypadki krwawienia ze stomii w obecności choroby wątroby. Chociaż dwóch pacjentów było śmiertelnie chorych, zauważają oni, że nawracających epizodów znacznego krwawienia można było uniknąć dzięki wcześniejszemu wykonaniu u nich zabiegu TIPS. Spier i wsp.14 zauważyli, że klinicyści mogą początkowo nie szukać żylaków w obliczu krwawienia ze stomii, przypisując krwawienie miejscowemu podrażnieniu. Nadciśnienie wrotne nie było znane w trzech z ośmiu opisywanych przez nich przypadków i zostało wykryte dopiero podczas dalszych badań. Ultrasonografia jest zwykle pierwszym wykonywanym badaniem radiologicznym, ale może nie mieć znaczenia i konieczne może być przekrojowe obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.17 Nasza prezentacja przypadku pokazuje ten punkt i podkreśla potrzebę dalszych badań, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie.