Depresja jest dobrze udokumentowanym działaniem niepożądanym wielu zabiegów chirurgicznych, jednak wielu chirurgów nie ostrzega pacjentów o ryzyku z nimi związanym, a placówki lecznicze w Stanach Zjednoczonych nie prowadzą rutynowych badań przesiewowych pacjentów w kierunku depresji pooperacyjnej. Szczególnie silne korelacje istnieją między depresją pooperacyjną a zabiegami chirurgicznymi serca, ominięcia żołądka i chirurgii plastycznej. Badania wskazują również na depresję pooperacyjną w przypadku operacji mózgu, wymiany stawu biodrowego, mastektomii, radykalnej prostatektomii, histerektomii, resekcji nowotworu, a nawet operacji korygujących wzrok.
Jak można stwierdzić, czy pacjent ma depresję po operacji? Najlepszym sposobem jest przeprowadzenie krótkiej listy kontrolnej specyficznych objawów depresji podczas wizyt kontrolnych pacjenta. Czy pacjent zauważył u siebie nadmierne zmęczenie lub bezsenność? Czy ich apetyt wyraźnie się zwiększył lub zmniejszył? Czy często zaczynają niespodziewanie płakać? Należy zapytać o poziom motywacji oraz o to, czy w ostatnim czasie mieli myśli o wyrządzeniu krzywdy sobie lub innym. Pacjenci, którzy przyznają, że mają destrukcyjne myśli, powinni być natychmiast skierowani do lekarza psychiatry, natomiast pacjenci z mniej nasilonymi objawami depresji mogą odczekać kilka tygodni, aby sprawdzić, czy objawy utrzymują się, zanim rozpoczną leczenie.
Dr Mary Whooley i Gregory Simon zalecają stosowanie następującego testu składającego się z 2 pytań, którego czułość w wykrywaniu depresji wynosi 96%:
– Czy w ciągu ostatniego miesiąca czuł(a) się Pan(i) „przygnębiony(a)”, przygnębiony(a) lub beznadziejny(a)?
– Czy w ciągu ostatniego miesiąca odczuwał(a) Pan(i) niewielką przyjemność lub zainteresowanie wykonywaniem różnych czynności?
Pacjenci, którzy odpowiedzą „tak” na oba pytania, wymagają dalszej oceny w celu ustalenia konkretnego rozpoznania. Można również rozważyć użycie Skali Depresji Zunga, krótkiego kwestionariusza do badania depresji, który pacjenci mogą samodzielnie wypełniać. Inwentarz Depresji Becka jest innym testem przesiewowym do samodzielnego wypełniania, szeroko stosowanym w warunkach klinicznych.
Którzy pacjenci są w grupie ryzyka?
Mnożą się teorie na temat przyczyn depresji pooperacyjnej, począwszy od niepożądanego działania znieczulenia, reakcji na ból pooperacyjny, wyniku rozminięcia się wyników z oczekiwaniami przedoperacyjnymi lub jakiegoś nieokreślonego procesu biologicznego. Do tej pory nie udało się ustalić, czy depresja pooperacyjna ma podłoże fizjologiczne czy psychologiczne, ale wiemy, że kilka czynników zwiększa ryzyko jej wystąpienia u pacjenta. Na przykład, depresja pooperacyjna występuje częściej u pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG), którzy są samotni, palą papierosy, zgłaszają przedoperacyjny niepokój, mają wysoki przedoperacyjny poziom cholesterolu, dławicę piersiową lub poważniejszą chorobę serca, albo poddawani są powtórnemu CABG.
Mężczyźni dotknięci znaczną dysfunkcją układu moczowego, jelitowego lub seksualnego po radykalnej prostatektomii doświadczają depresji 4-krotnie częściej niż populacja ogólna. Starsi pacjenci – u których częściej występuje depresja przedoperacyjna – są również bardziej podatni na depresję pooperacyjną, zwłaszcza jeśli operacja spowodowała u nich upośledzenie czynnościowe. Wreszcie, przedoperacyjne rozpoznanie depresji lub lęku jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym depresji pooperacyjnej. Szczególnie wysoki wskaźnik depresji pooperacyjnej występuje u pacjentów poddawanych następującym rodzajom zabiegów chirurgicznych.
Depresja po operacji serca
Zależność między chorobami serca a depresją jest czymś w rodzaju zagadki typu „kura i jajko”: czy depresja jest prekursorem choroby serca, czy też choroba serca jest prekursorem depresji? Depresja i choroby serca mają pewne wspólne objawy (zmęczenie, bezsenność, słaby apetyt) i być może te dwa procesy często występują jednocześnie, przy czym jeden lub drugi pozostaje nierozpoznany. Według dr Davida Kempa i wsp. proponowane mechanizmy łączące depresję z chorobami układu sercowo-naczyniowego obejmują nadmierną produkcję kortyzolu, zwiększoną aktywację płytek krwi i zmienioną funkcję autonomiczną.
Kilka zależności między chorobami serca a depresją jest bezspornych: osoby z depresją są bardziej narażone na zgon sercowy, nawet przy braku rozpoznanej choroby serca; pacjenci z chorobami serca częściej chorują na depresję niż populacja ogólna; depresja zwiększa ryzyko wystąpienia poważnego incydentu wieńcowego u pacjentów kardiologicznych w stopniu proporcjonalnym do głębokości depresji; wystąpienie depresji często zbiega się z wystąpieniem poważnego incydentu sercowego. Prawie 65% pacjentów po zawale mięśnia sercowego bez ofiar śmiertelnych wykazuje objawy depresji; u 15% do 22% rozwija się duża depresja, definiowana jako 5 lub więcej objawów depresji, które utrzymują się przez co najmniej 2 tygodnie. W jednym z badań stwierdzono, że pacjenci po zawale serca z depresją są trzy do czterech razy bardziej narażeni na zgon w ciągu 6 miesięcy od zawału niż pacjenci bez depresji.
Badania koncentrują się głównie na związku między CABG a depresją. Aż 50% pacjentów po CABG wykazuje objawy depresji w ciągu 6 miesięcy po operacji. U pacjentów z depresją ryzyko wystąpienia poważnego zdarzenia sercowego w tym okresie jest prawie dwukrotnie większe. W niektórych badaniach stwierdzono, że pacjenci, którzy doświadczają dużej depresji po zabiegu wszczepienia by-passów, są dwukrotnie bardziej narażeni na zgon lub hospitalizację z powodu zdarzenia sercowego w ciągu następnego roku.
Depresja hamuje powrót do zdrowia po CABG. Badanie przeprowadzone w 2003 roku w Emory Heart Center wykazało, że depresja jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym zmniejszonego przyrostu funkcjonalnego w ciągu 6 miesięcy po CABG. Depresja po CABG zwiększa również ryzyko infekcji i drobnych chorób po bypassie, szczególnie u kobiet.
European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitacja
W badaniu z sierpnia 2008 r. stwierdzono, że u większości pacjentów po bypassie z lękiem lub depresją przedoperacyjną objawy uległy poprawie lub ustąpiły w ciągu 6 miesięcy od CABG. W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano, że młodsi pacjenci istotnie częściej niż starsi zgłaszali pooperacyjne ustąpienie przedoperacyjnych objawów lękowych. Średni wiek pacjentów poddawanych CABG wzrósł w ciągu ostatniej dekady, dlatego w świetle tych wyników chirurdzy powinni uważnie monitorować starszych pacjentów pod kątem depresji pooperacyjnej.
Czasowo od 10% do 50% pacjentów poddawanych CABG wykazuje zaburzenia poznawcze po operacji, określane jako „pump head” lub „bypass brain”. Wiele objawów „głowy pompy” – zamglone myślenie, utrata pamięci, trudności z koncentracją i niestabilność emocjonalna – jest również powszechnie związanych z depresją. Lekarze klinicyści powinni zachować ostrożność w automatycznym przypisywaniu takich objawów „głowicy pompy” i prowadzić dalsze badania w celu ustalenia, czy mogą one wskazywać na depresję.
Chirurgia bariatryczna i depresja
Archiwa Chirurgii
W badaniu opublikowanym w (październik 2007) przedstawiono alarmującą statystykę: u pacjentów z Filadelfii, którzy przeszli operację bariatryczną w celu utraty masy ciała, wskaźnik samobójstw był 5-krotnie wyższy niż w populacji ogólnej. Większość samobójstw miała miejsce ponad 1 rok po operacji, co skłoniło autorów badania do zasugerowania lekarzom, którzy zajmują się pacjentami z ominięciem żołądka, aby opracowali plan obserwacji obejmujący ocenę i leczenie depresji, jeśli jest to uzasadnione.
Nikt tak naprawdę nie wie, dlaczego samobójstwa są tak powszechne wśród pacjentów z ominięciem żołądka. Niektóre badania donoszą o wyższym wskaźniku depresji u otyłych pacjentów, u których zaplanowano zabieg ominięcia żołądka, w porównaniu z osobami otyłymi, u których nie planuje się operacji, a wiemy, że depresja przedoperacyjna często przekłada się na depresję pooperacyjną. Mimo to, badania dotyczące jakości życia wskazują, że ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki depresji u pacjentów po operacji ominięcia żołądka maleją. Eksperci od zdrowia psychicznego teoretyzują, że dla niektórych pacjentów doświadczenia pooperacyjne mogą nie pokrywać się z oczekiwaniami przedoperacyjnymi, wywołując rozczarowanie i depresję.
Prawdopodobnie przyczyniają się do tego również procesy fizjologiczne. Niektórzy badacze stawiają hipotezę, że ostre ograniczenie kaloryczne i wynikające z tego niedobory witamin mogą powodować depresję. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że zmniejszona produkcja greliny – „hormonu głodu” – wywołuje objawy depresji u myszy laboratoryjnych. Pacjenci po operacji ominięcia żołądka mają znacznie obniżony poziom krążącej greliny (77% poniżej normy, według badań UW School of Medicine). Nikt nie badał, czy istnieje związek między niższym poziomem greliny u ludzi a depresją.
Pacjenci, którzy poddają się zabiegowi ominięcia żołądka, są bardziej narażeni na choroby współistniejące związane z otyłością, takie jak cukrzyca i choroby serca. Te dwa schorzenia są silnie związane z depresją. Niezależnie od przyczyn i powodów, chirurdzy bariatryczni powinni ostrzegać swoich pacjentów, aby zwracali uwagę na objawy depresji po ominięciu żołądka.
Depresja u osób starszych po wymianie stawu biodrowego
Około 20% pacjentów poddanych operacji złamania stawu biodrowego wykazuje kliniczną depresję w ciągu 8 tygodni. Złamania biodra są częstsze u osób starszych, a wskaźnik depresji u osób starszych z chorobami medycznymi waha się od 15% do 25%. Przyczyny depresji pooperacyjnej mogą mieć podłoże psychologiczne, wynikające z niepokoju związanego z bólem, ograniczeniem ruchomości i innymi problemami związanymi z jakością życia. Podobnie jak w przypadku pacjentów po CABG, u osób, u których wystąpiła depresja po operacji stawu biodrowego, zwiększa się ryzyko zgonu i zmniejsza stopień powrotu do sprawności funkcjonalnej.
Operacje mózgu w przypadku guzów, choroby Parkinsona i padaczki
Neurochirurgia
W badaniu z 2004 roku stwierdzono, że 93% pacjentów z glejakami III i IV stopnia „zgłaszało objawy odpowiadające depresji bezpośrednio po operacji” guza mózgu. Jednak tylko 15% lekarzy zajmujących się tymi pacjentami określiło ich jako pacjentów z depresją. Pacjenci z depresją pooperacyjną mają krótszy okres przeżycia po operacji i są bardziej narażeni na wystąpienie powikłań.
Depresja u osób z chorobą Parkinsona poddawanych głębokiej stymulacji jądra podwzgórzowego (DBS-STN) często powoduje pogorszenie objawów po operacji. Może to wynikać z rozczarowania wynikami zabiegu lub możliwe jest, że wpływ zabiegu na mózg nasila depresję. Nawet u tych pacjentów z chorobą Parkinsona, u których operacja przyniosła wymierną poprawę funkcji motorycznych, po zabiegu prawdopodobnie wystąpiła depresja.
Pacjenci z padaczką mają znacznie wyższy wskaźnik depresji i lęku niż populacja ogólna, zwłaszcza jeśli ich napadów nie można kontrolować lekami. Operacje padaczki zmniejszają depresję i lęk u tych chorych aż o 50%. Wskaźniki depresji zmniejszają się nawet u pacjentów, u których po operacji nadal występują napady, choć nie w takim stopniu, jak u pacjentów, u których nie występują napady. Sugeruje to, że mechanizm działania jest bardziej fizjologiczny niż psychologiczny, choć badacze nie zdołali go jeszcze zidentyfikować.
Pacjenci po operacji plastycznej przechodzą wzloty i upadki
Chirurgia plastyczna wydaje się działać w obie strony, poprawiając objawy depresji u niektórych pacjentów, ale wywołując objawy u innych. Badanie z 2006 roku wykazało, że 31% pacjentów z depresją, którzy przeszli operację plastyczną, było w stanie odstawić leki przeciwdepresyjne w ciągu 6 miesięcy od zabiegu. Autor badania przypisał to poprawie poczucia własnej wartości.
Wielokrotne badania wykazały, że kobiety, które mają powiększane piersi są 3 do 4 razy bardziej narażone na popełnienie samobójstwa lub śmierć z przyczyn związanych z nadużywaniem alkoholu lub substancji niż kobiety, które mają inne procedury chirurgii plastycznej lub nie mają operacji. Zgony pacjentek często następują po 10 lub więcej latach od zabiegu. Wielu ekspertów uważa, że przyczyną depresji u tych kobiet są leżące u podłoża choroby zaburzenia psychiczne, a nie sam zabieg. Z drugiej strony, depresja ustępuje u 70% kobiet z depresją, które poddają się zabiegowi zmniejszenia piersi. Wielu chirurgów plastycznych przed operacją rutynowo bada pacjentki pod kątem problemów psychicznych.
Co mogą zrobić chirurdzy?
Niezdolność do dokładnego określenia przyczyny depresji pooperacyjnej związanej z konkretnym zabiegiem lub stanem zdrowia utrudnia opracowanie uniwersalnego planu zapobiegania. W kilku badaniach stwierdzono, że leczenie depresji u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca nie poprawia przeżycia wolnego od zdarzeń. Stwierdzenie to było prawdziwe niezależnie od tego, czy pacjenci rozpoczynali leczenie przed czy po operacji. Leczenie depresji poprawia jednak jakość życia większości pacjentów i może zmniejszyć ich izolację społeczną, co może korzystnie wpłynąć na powrót do zdrowia. Zwiększa również prawdopodobieństwo, że pacjenci będą współpracować przy rehabilitacji. W kilku badaniach odkryto, że poziom depresji zmniejszył się u kobiet, które poddały się terapii poznawczo-behawioralnej po CABG, co bezpośrednio przekładało się na mniejszy odsetek pooperacyjnych infekcji i stanów zapalnych.
Eksperci twierdzą, że poinformowanie pacjenta o tym, czego może się spodziewać po operacji – w odniesieniu do bólu, powrotu do zdrowia, powikłań – może złagodzić niepokój i zapobiec depresji u niektórych pacjentów. Pacjenci, którzy przed operacją wydają się być przygnębieni, powinni zostać poddani ocenie i otrzymać diagnozę, jeśli jest to możliwe, aby można ich było uważniej obserwować w okresie rekonwalescencji. Pacjenci ze znanymi czynnikami ryzyka wystąpienia depresji pooperacyjnej powinni być ostrzeżeni o zwiększonym ryzyku wystąpienia depresji pooperacyjnej i monitorowani pod kątem tego stanu po zabiegu operacyjnym. Chirurdzy mogą również rozważyć zapytanie wszystkich swoich pacjentów o objawy depresji podczas wizyt kontrolnych po zabiegu.
Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego przyznał niedawno 3-letni grant w wysokości 500 000 dolarów naukowcom z University of Pittsburgh School of Medicine w celu opracowania strategii interwencyjnych, które jednocześnie leczyłyby depresję i zastoinową niewydolność serca. „Bypassing the Blues” jest powiązanym badaniem, które sprawdza, czy pacjenci po CABG odniosą korzyści z leczenia depresji po operacji. Celem jest opracowanie modelu klinicznego umożliwiającego wykrywanie depresji i włączenie leczenia depresji do standardowej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca.