Murmúrios de ejecção sistólica
Murmúrios de ejecção sistólica funcional incluem murmúrios de fluxo pulmonar em pacientes com artéria pulmonar normal ou aumentada ou fluxo aórtico. O sopro de ejecção sistólica funcional mais comum em adultos é provavelmente uma variante do sopro de Still, o chamado sopro inocente da infância. É um murmúrio curto, zumbido, puro, de média intensidade, não irradiante, médio-sistólico, que melhor se ouve ao longo da borda superior esquerda do esterno. Pensa-se que resulta de vibrações postas em movimento pela válvula pulmonar. Um sopro de fluxo pulmonar funcional menos frequente, que ocorre predominantemente em crianças e adolescentes, emana da raiz da artéria pulmonar. É midsistólico e semelhante no local, mas menos uniforme do que o sopro de Still. É de alto grau, frequentemente de sopro na natureza, e é semelhante ao sopro de fluxo ouvido em pacientes com a “síndrome do dorso direito”. O sopro sistólico de ejecção funcional pode também resultar de fluxo sanguíneo hiperdinâmico sobre uma válvula pulmonar ou aórtica normal. Tais murmúrios são normalmente associados a estados de alto débito cardíaco, tais como tirotoxicose, anemia, infecção, febre, fístula arteriovenosa, beriberi, síndrome do coração hipercinético, ou gravidez. Podem também ser audíveis após exercício ou com ansiedade.
Systolic flow murmurs associados a insuficiência valvar aórtica ou pulmonar podem também ser incluídos nesta categoria. Estes murmúrios são tipicamente midsistólicos. Começam na sístole precoce, atingem o seu pico no início da sístole média, terminam bem antes do início do segundo som cardíaco, têm intensidade variável, e não irradiam. Estes murmúrios são normalmente de intensidade média e têm uma configuração crescendo-decrescendo. Embora as vibrações que produzem estes murmúrios emanem das duas válvulas semilumares, os murmúrios são melhores (muitas vezes exclusivamente) ouvidos na zona pulmonar do precórdio devido à proximidade da válvula pulmonar da parede torácica.
A intensidade dos sopros de ejecção sistólica funcional varia, mas geralmente varia de graus 1 a 3. A intensidade aumenta tipicamente durante a fase 3 (fase de libertação) da manobra de Valsalva, após uma pausa pós-extrasistólica e após inalação de nitrito de amilo. A intensidade pode diminuir com o exercício de punho isométrico ou a administração intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos.
Os murmúrios de ejecção sistólica orgânica incluem os associados à estenose aórtica valvular, esclerose aórtica, estenose aórtica supravalvar, estenose aórtica subvalvar, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, estenose pulmonar valvular, estenose pulmonar infundibular, defeito do septo atrial, e tetralogia de Fallot.
O sopro da estenose aórtica valvular tem tipicamente uma configuração crescendo-decrescendo e um passo baixo a médio. O murmúrio é geralmente descrito como áspero, rugoso, rugoso ou rugoso. Melhor ouvido sobre a zona aórtica primária e secundária, o murmúrio é transmitido amplamente sobre o precórdio e irradia para as artérias carótidas. A intensidade do sopro é variável (geralmente grau 2, 3, ou 4), e aumenta com o levantamento passivo das pernas, agachamento súbito, 5 ou 6 batimentos na fase 3 da manobra de Valsalva (fase de libertação), após uma pausa pós-extrasistólica e após a administração de nitrito de amilo. O murmúrio tende a desaparecer durante a fase 2 da manobra de Valsalva (fase de tensão), com exercício isométrico de aperto de mão e ocasionalmente com administração intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos. Nos idosos, o murmúrio pode ser mais intenso e alto sobre a zona mitral. Geralmente assume uma qualidade musical ou sibilante e pode ser confundido com regurgitação da válvula mitral. A configuração crescendo-decrescendo ajuda a diferenciar a estenose aórtica da regurgitação da válvula mitral. O murmúrio pode atingir o auge tanto na sístole média como na sístole tardia. Há uma tendência para o murmúrio atingir progressivamente o seu pico mais tarde na sístole, à medida que a estenose se torna mais grave. Outros sinais que sugerem severidade da estenose aórtica valvular incluem um aumento retardado da carótida (o melhor critério no exame físico), intensidade diminuída ou divisão paradoxal do segundo som cardíaco, e hipertrofia ventricular esquerda. A presença de um clique de ejecção sistólica sugere que a mobilidade da válvula está razoavelmente bem preservada: atenua contra estenose grave.
A esclerose aórtica resulta da degeneração e calcificação das cúspides aórticas, predominantemente na sua base. Esta anormalidade produz um murmúrio de carácter idêntico à estenose valvar aórtica, mas não resulta num gradiente de pressão sobre a válvula aórtica. O murmúrio atinge tipicamente picos em meia-sístole e é acompanhado por um segundo som cardíaco normal e um aumento do pulso carotídeo. As respostas às intervenções fisiológicas e farmacológicas são idênticas às dos murmúrios de ejecção sistólica funcional. Estudos ecocardiográficos sugerem que a esclerose aórtica é comum nos idosos e pode ser a causa mais comum de sopro sistólico nesta população.
Estenose subaórtica discreta, resultante de uma teia fibrosa ou túnel fibromuscular, produz um sopro que é indistinguível da estenose aórtica. Um clique de ejecção está tipicamente ausente. A ausência de cálcio e de dilatação pós-tenótica da aorta na radiografia do tórax ou no exame fluoroscópico de um paciente com aparentemente “estenose aórtica grave” sugere o diagnóstico.
Estenose aórtica supravalvar também produz um sopro indistinguível da estenose aórtica valvular. O sopro é tipicamente mais intenso sobre a área da aorta primária e irradia para ambas as artérias carótidas, mas a amplitude dos pulsos carótidos e braquiais pode ser desigual (maior do lado direito) devido à orientação do jacto de sangue que atravessa a área de estenose. Um clique de ejecção está tipicamente ausente. A estenose aórtica supravalvar torna-se geralmente aparente no início da infância, e pode estar associada a atraso mental e fácies de elfo.
O sopro sistólico associado à cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (HOCM), também conhecida como estenose hipertrófica subaórtica idiopática, resulta da obstrução dinâmica do tracto de saída do ventrículo esquerdo. A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo está provavelmente relacionada com o movimento sistólico anterior do folheto da válvula mitral anterior causado por um efeito Venturi (sucção) na via de saída resultante da rápida ejecção de sangue. Provas recentes sugerem que a regurgitação concorrente da válvula mitral pode contribuir para o murmúrio em alguns casos. O murmúrio de HOCM é tipicamente médio, tem uma configuração crescendo-decrescendo, e é melhor ouvido ao longo da borda esternal esquerda. Há radiação na base do pescoço, mas não nas artérias carótidas. O murmúrio é semelhante em qualidade ao da estenose da válvula aórtica, mas é um pouco menos severo e ligeiramente superior. A intensidade do murmúrio é bastante variável. O murmúrio de HOCM torna-se mais alto durante a fase 2 da manobra de Valsalva (fase de deformação), com o sopro em pé, após uma pausa pós-existólica, e após inalação de nitrito de amilo. Todas estas manobras ou intervenções reduzem o volume ventricular esquerdo, aumentando o gradiente de pressão subaórtica. O sopro diminui de intensidade com a recumbência, levantamento passivo das pernas, agachamento, punho isométrico, ou após administração intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos. O sopro de HOCM é geralmente acompanhado por um quarto som cardíaco, um duplo ou triplo impulso apical, e um pulso carotídeo bisferiens (espigão e cúpula). Uma emoção é ocasionalmente palpável sobre a borda esternal esquerda.
Estenose pulmonar valvular é geralmente de origem congénita. Os casos graves podem ser encontrados mais na infância do que na idade adulta. O murmúrio da estenose pulmonar valvular é midsistólico (no que diz respeito a eventos cardíacos direitos). Começa bem após o primeiro som cardíaco e termina antes da componente pulmonar do segundo som cardíaco (que pode ser retardada em casos graves), mas muitas vezes estende-se através da componente aórtica do segundo som cardíaco. O murmúrio tem uma configuração crescendo-decrescendo. Há uma forte tendência para o murmúrio atingir o seu pico mais tarde na sístole, à medida que a estenose se torna mais grave. O murmúrio é melhor ouvido no segundo espaço intercostal na borda esternal esquerda e não irradia. A sua qualidade é semelhante à da estenose aórtica valvular. A intensidade do murmúrio é variável mas é geralmente de grau 3 ou superior; aumenta durante a fase 3 da manobra de Valsalva (fase de libertação), com inalação de nitrito de amilo, e ocasionalmente com levantamento passivo das pernas e após uma pausa pós-extrasistólica. O murmúrio é normalmente acompanhado por um elevador do ventrículo direito e uma emoção palpável ao longo da borda superior esquerda do esterno. Um quarto som cardíaco (do lado direito) pode ser audível na borda inferior esquerda do esterno. Um clique de ejecção pulmonar é frequentemente audível (durante a expiração) sobre a área pulmonar, excepto em casos muito graves. Os doentes com estenose pulmonar valvular congénita comummente, mas não invariavelmente, têm fácies lunares e hiperteleorismo.
Estenose pulmonar infundibular está presente em aproximadamente 10% dos casos de obstrução da saída do ventrículo direito. É normalmente acompanhada por um defeito do septo ventricular, mas também pode ocorrer como uma anomalia isolada. O sopro da estenose pulmonar infundibular isolada é idêntico ao da estenose pulmonar valvular, excepto que é melhor ouvido mais abaixo ao longo da borda esternal esquerda (terceiro espaço intercostal) e raramente é acompanhado por um clique de ejecção.
O sopro associado à deficiência do septo atrial é causado por um aumento do fluxo sanguíneo na via de saída do ventrículo direito. Consequentemente, o seu carácter é idêntico ao dos murmúrios de ejecção pulmonar funcionais anteriormente descritos. A presença de divisão fixa e ampla do segundo som cardíaco, e não do sopro de fluxo pulmonar não específico, confirma a presença de defeito do septo atrial.
O sopro associado à tetralogia de Fallot (defeito do septo ventricular, estenose pulmonar infundibular, hipertrofia do ventrículo direito, e aorta superior) emana predominantemente do defeito do septo ventricular quando a estenose pulmonar é ligeira, mas da via de saída pulmonar quando a estenose pulmonar é moderada a grave. A tetralogia de Fallot com estenose pulmonar ligeira é caracterizada por um murmúrio alto (geralmente de grau 4 ou superior), áspero, médio-sistólico, crescendo-decrescendo. O murmúrio é amplamente audível sobre os picos áridos do precórdio em midsístole tardio. Com estenose pulmonar moderada a grave, o murmúrio atinge progressivamente picos mais cedo na sístole, uma vez que grande parte do fluxo sanguíneo é desviado através do defeito do septo ventricular para a aorta. Em casos extremos, um curto sopro de fluxo sistólico precoce na aorta pode ser tudo o que é audível. A tetralogia associada à estenose pulmonar ligeira pode ser acompanhada por um componente pulmonar retardado e diminuído do segundo som cardíaco. O componente pulmonar não é audível quando a estenose pulmonar é moderada a grave. Quando a estenose pulmonar extrema está presente, um clique de ejecção aórtica pode ser audível.