Ejection Murmurs

Funkcjonalne skurczowe szmery wyrzutowe obejmują szmery przepływu płucnego u pacjentów z prawidłowym lub zwiększonym przepływem w tętnicy płucnej lub aorcie. Najczęstszym czynnościowym szmerem skurczowym u dorosłych jest prawdopodobnie odmiana szmeru Stilla, tzw. niewinny szmer z dzieciństwa. Jest to krótki, brzęczący, czysty, średnio głośny, nie promieniujący, śródskurczowy szmer, najlepiej słyszalny wzdłuż górnej lewej granicy mostka. Uważa się, że jest on wynikiem wibracji wprawianej w ruch przez zastawkę płucną. Rzadziej spotykany czynnościowy szmer przepływu płucnego, występujący głównie u dzieci i młodzieży, pochodzi z nasady tętnicy płucnej. Jest on środkowoskurczowy i ma podobną lokalizację, ale jest mniej jednolity niż szmer Stilla. Jest on wysoki, często o charakterze świdrującym i podobny do szmeru przepływu słyszanego u pacjentów z „zespołem prostych pleców”. Czynnościowe szmery skurczowe mogą być również wynikiem hiperdynamicznego przepływu krwi przez prawidłową zastawkę płucną lub aortalną. Takie szmery są często związane ze stanami wysokiego rzutu serca, takimi jak tyreotoksykoza, niedokrwistość, infekcja, gorączka, przetoka tętniczo-żylna, beriberi, zespół serca hiperkinetycznego lub ciąża. Mogą być również słyszalne po wysiłku fizycznym lub w stanach lękowych.

Szmery skurczowe związane z niedomykalnością zastawki aortalnej lub płucnej mogą być również zaliczone do tej kategorii. Szmery te są zwykle śródskurczowe. Rozpoczynają się we wczesnej fazie skurczu, osiągają szczyt we wczesnej lub środkowej fazie skurczu, kończą się na długo przed pojawieniem się drugiego dźwięku serca, mają zmienną intensywność i nie promieniują. Szmery te są zwykle średnio głośne i mają konfigurację crescendo-decrescendo. Chociaż drgania, które wytwarzają te szmery pochodzą z obu zastawek półksiężycowatych, szmery są najlepiej (często wyłącznie) słyszalne w okolicy płucnej w preordium z powodu bliskości zastawki płucnej do ściany klatki piersiowej.

Intensywność czynnościowych szmerów skurczowych jest różna, ale generalnie waha się od stopnia 1 do 3. Intensywność typowo wzrasta w fazie 3 (faza zwolnienia) manewru Valsalvy, po pauzie pozazastawkowej i po inhalacji azotynu amylu. Intensywność może się zmniejszyć po wykonaniu izometrycznych ćwiczeń chwytnych lub po dożylnym podaniu agonistów alfa-adrenergicznych.

Organiczne skurczowe szmery wyrzutowe obejmują szmery związane z zastawkowym zwężeniem aorty, stwardnieniem aorty, nadzastawkowym zwężeniem aorty, podzastawkowym zwężeniem aorty, przerostową kardiomiopatią obturacyjną, zastawkowym zwężeniem pnia płucnego, zwężeniem śródpiersia płucnego, ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej i tetralogią Fallota.

Szmer związany z zastawkowym zwężeniem aorty ma zazwyczaj konfigurację crescendo-decrescendo i niską lub średnią wysokość. Szmer jest powszechnie opisywany jako szorstki, zgrzytający, chrząkający lub szorstki. Najlepiej słyszalny w obszarze pierwotnej i wtórnej aorty, szmer jest szeroko przenoszony na przedsionek i promieniuje do tętnic szyjnych. Intensywność szmeru jest zmienna (zwykle stopień 2, 3 lub 4) i nasila się przy biernym unoszeniu nóg, nagłym kucaniu, 5 lub 6 uderzeniach w 3 fazie manewru Valsalvy (faza zwolnienia), po pauzie pozazastawkowej i po podaniu azotynu amylu. Szmer ma tendencję do zanikania podczas fazy 2 manewru Valsalvy (faza wysiłku), przy izometrycznych ćwiczeniach chwytnych rąk i sporadycznie przy dożylnym podawaniu agonistów alfa-adrenergicznych. U osób starszych szmer może być bardziej nasilony i wysoki nad obszarem mitralnym. Często przybiera on charakter muzyczny lub świszczący i może być mylony z niedomykalnością zastawki mitralnej. Konfiguracja crescendo-decrescendo pomaga w odróżnieniu zwężenia zastawki aortalnej od niedomykalności zastawki mitralnej. Szmer może osiągać szczyt w środkowej lub późnej fazie skurczu. Istnieje tendencja do stopniowego osiągania szczytu szmeru w skurczu w miarę nasilania się zwężenia. Inne objawy sugerujące ciężkość zastawkowej stenozy aortalnej to opóźnione uniesienie tętnicy szyjnej (najlepsze kryterium w badaniu fizykalnym), zmniejszenie intensywności lub paradoksalne rozszczepienie drugiego dźwięku serca oraz przerost lewej komory. Obecność skurczowego kliknięcia wyrzutowego sugeruje, że ruchomość zastawki jest dość dobrze zachowana: łagodzi to ryzyko ciężkiego zwężenia.

Stwardnienie aorty wynika ze zwyrodnienia i zwapnienia wypustek aorty, głównie u ich podstawy. Ta nieprawidłowość wywołuje szmer, który ma identyczny charakter jak zwężenie zastawki aortalnej, ale nie powoduje gradientu ciśnienia nad zastawką aortalną. Szmer ten zwykle osiąga szczyt w środkowej fazie skurczu i towarzyszy mu prawidłowy drugi dźwięk serca oraz narastanie tętna szyjnego. Reakcje na interwencje fizjologiczne i farmakologiczne są identyczne jak w przypadku czynnościowych szmerów skurczowych. Badania echokardiograficzne sugerują, że stwardnienie aorty jest powszechne u osób starszych i może być pojedynczą najczęstszą przyczyną szmerów skurczowych w tej populacji.

Dyskretne zwężenie podaortalne, wynikające z włóknistej sieci lub tunelu włóknisto-mięśniowego, wytwarza szmer, który jest nie do odróżnienia od zwężenia aorty. Kliknięcie wyrzutowe jest zwykle nieobecne. Brak wapnia i poststenotyczne poszerzenie aorty na zdjęciu RTG klatki piersiowej lub badaniu fluoroskopowym u pacjenta z pozornie „ciężkim zwężeniem aorty” sugeruje rozpoznanie.

Zastawkowe zwężenie aorty również powoduje szmer nie do odróżnienia od zastawkowego zwężenia aorty. Szmer jest zwykle najbardziej intensywny nad pierwotnym obszarem aorty i promieniuje do obu tętnic szyjnych, ale amplituda impulsów szyjnych i ramiennych może być nierówna (większa po prawej stronie) z powodu orientacji strumienia krwi, który przemierza obszar zwężenia. Kliknięcie wyrzutowe jest zwykle nieobecne. Nad zastawkowe zwężenie aorty zwykle ujawnia się we wczesnym dzieciństwie i może być związane z opóźnieniem umysłowym i elfią twarzą.

Szmer skurczowy związany z kardiomiopatią przerostową (HOCM), znaną również jako idiopatyczne przerostowe zwężenie aorty, wynika z dynamicznej obstrukcji drogi odpływu z lewej komory. Niedrożność drogi odpływu lewej komory jest prawdopodobnie związana ze skurczowym ruchem przedniego płatka zastawki mitralnej, wywołanym efektem Venturiego (ssania) w drodze odpływu, wynikającym z szybkiego wyrzutu krwi. Ostatnie dowody sugerują, że współistniejąca niedomykalność zastawki mitralnej może w niektórych przypadkach przyczyniać się do powstawania szmeru. Szmer w HOCM jest zwykle średnio głośny, ma konfigurację crescendo-decrescendo i jest najlepiej słyszalny wzdłuż lewej krawędzi mostka. Szmer jest promieniowany do podstawy szyi, ale nie do tętnic szyjnych. Szmer jest podobny w jakości do szmeru związanego ze zwężeniem zastawki aortalnej, ale jest nieco mniej ostry i nieco wyżej tonów. Intensywność szmeru jest dość zmienna. Szmer w HOCM staje się głośniejszy podczas 2. fazy manewru Valsalvy (faza napięcia), w pozycji stojącej, po pauzie pozazastawkowej oraz po inhalacji azotynu amylu. Wszystkie te manewry lub interwencje zmniejszają objętość lewej komory, zwiększając gradient ciśnienia podaortalnego. Nasilenie szmeru zmniejsza się w pozycji leżącej, przy biernym unoszeniu nóg, kucaniu, izometrycznym uścisku dłoni lub po dożylnym podaniu agonistów alfa-adrenergicznych. Szmerowi HOCM często towarzyszy czwarty dźwięk serca, podwójny lub potrójny impuls koniuszkowy oraz tętno szyjne typu bisferiens (kolec i kopuła). Czasami wyczuwalny jest dreszcz nad lewą krawędzią mostka.

Zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej jest zwykle wrodzone. Ciężkie przypadki są trafne, aby być napotkane bardziej w dzieciństwie niż dorosłości. Szmer związany z zastawkowym zwężeniem pnia płucnego jest środkowo-skurczowy (w odniesieniu do zdarzeń w prawym sercu). Rozpoczyna się długo po pierwszym dźwięku serca, a kończy przed komponentem płucnym drugiego dźwięku serca (który może być opóźniony w ciężkich przypadkach), ale często przedłuża się przez komponent aortalny drugiego dźwięku serca. Szmer ma konfigurację crescendo-decrescendo. Istnieje silna tendencja do osiągania szczytu szmeru w późniejszym okresie skurczu w miarę nasilania się zwężenia. Szmer jest najlepiej słyszalny nad drugą przestrzenią międzyżebrową przy lewej krawędzi mostka i nie promieniuje. Jego jakość jest podobna jak w przypadku zastawkowej stenozy aortalnej. Intensywność szmeru jest zmienna, ale zwykle jest stopnia 3 lub wyższego; nasila się w 3. fazie manewru Valsalvy (faza zwolnienia), po inhalacji azotynu amylu, a niekiedy przy biernym unoszeniu nóg i po pauzie pozazastawkowej. Szmerowi często towarzyszy uniesienie prawej komory i dreszcze wyczuwalne wzdłuż górnej lewej granicy mostka. Na dolnej granicy lewego mostka może być słyszalny czwarty dźwięk serca (prawostronny). Z wyjątkiem bardzo ciężkich przypadków często słyszalny jest odgłos wyrzutu płucnego (podczas wydechu) nad obszarem płucnym. Pacjenci z wrodzonym zwężeniem zastawki płucnej mają często, ale nie zawsze, twarz księżycowatą i hiperteleoryzm.

Zwężenie zastawki płucnej występuje w około 10% przypadków niedrożności odpływu prawej komory. Zwykle towarzyszy mu ubytek przegrody międzykomorowej, ale może też występować jako samodzielna nieprawidłowość. Szmer związany z izolowanym, infundibularnym zwężeniem zastawki pnia płucnego jest identyczny jak szmer związany z zastawkowym zwężeniem pnia płucnego, z tą różnicą, że jest najlepiej słyszalny niżej, wzdłuż lewej granicy mostka (trzecia przestrzeń międzyżebrowa) i rzadko towarzyszy mu kliknięcie wyrzutowe.

Szmer związany z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej jest spowodowany zwiększonym przepływem krwi w drodze odpływu prawej komory. W związku z tym ma on identyczny charakter jak opisane wcześniej czynnościowe szmery wyrzutowe płucne. Obecność utrwalonego i szerokiego rozszczepienia drugiego dźwięku serca, a nie niespecyficznego szmeru przepływu płucnego, potwierdza obecność ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.

Szmery związane z tetralogią Fallota (ubytek przegrody międzykomorowej, zwężenie zastawki pnia płucnego, przerost prawej komory i przepełnienie aorty) pochodzą głównie z ubytku przegrody międzykomorowej, gdy zwężenie zastawki pnia płucnego jest łagodne, ale z drogi odpływu płucnego, gdy zwężenie zastawki pnia płucnego jest umiarkowane lub ciężkie. Tetralogia Fallota z łagodnym zwężeniem pnia płucnego charakteryzuje się głośnym (zwykle stopień 4 lub wyższy), szorstkim, śródskurczowym szmerem o charakterze crescendo-decrescendo. Szmer jest szeroko słyszalny w przedsercowej części serca i osiąga szczyt w późnej środkowej fazie skurczu. Przy umiarkowanym lub ciężkim zwężeniu zastawki płucnej szmer pojawia się stopniowo wcześniej w skurczu, ponieważ duża część przepływu krwi jest kierowana przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej do aorty. W skrajnych przypadkach słyszalny może być jedynie krótki, wczesnoskurczowy szmer przepływu aortalnego. Tetralogii związanej z łagodnym zwężeniem zastawki płucnej może towarzyszyć opóźniony i zmniejszony komponent płucny drugiego dźwięku serca. Składowa płucna nie jest słyszalna, gdy zwężenie zastawki płucnej jest umiarkowane lub ciężkie. Gdy obecne jest ekstremalne zwężenie płucne, słyszalne może być kliknięcie wyrzutowe aorty.

.