Soplo de eyección

Los soplos sistólicos de eyección funcionales incluyen soplos de flujo pulmonar en pacientes con flujo arterial pulmonar o aórtico normal o aumentado. El soplo sistólico de eyección funcional más común en adultos es probablemente una variante del soplo de Still, el llamado soplo inocente de la infancia. Se trata de un soplo corto, zumbante, puro, de tono medio, no radiante, de carácter medio sistólico, que se escucha mejor a lo largo del borde superior del esternón izquierdo. Se cree que es el resultado de las vibraciones puestas en marcha por la válvula pulmonar. Un soplo funcional del flujo pulmonar, menos frecuente, que se produce sobre todo en niños y adolescentes, emana de la raíz de la arteria pulmonar. Es de localización media sistólica y similar, pero menos uniforme que el soplo de Still. Es de tono alto, a menudo de naturaleza soplante, y es similar al soplo de flujo que se escucha en pacientes con el «síndrome de la espalda recta». Los soplos sistólicos funcionales de eyección también pueden ser el resultado de un flujo sanguíneo hiperdinámico sobre una válvula pulmonar o aórtica normal. Estos soplos se asocian habitualmente a estados de alto gasto cardíaco como la tirotoxicosis, la anemia, la infección, la fiebre, la fístula arteriovenosa, el beriberi, el síndrome del corazón hipercinético o el embarazo. También pueden ser audibles tras el ejercicio o con ansiedad.

Los soplos de flujo sistólico asociados a la insuficiencia valvular aórtica o pulmonar también pueden incluirse en esta categoría. Estos soplos son típicamente medio sistólicos. Comienzan en la sístole temprana, alcanzan su máximo en la sístole temprana o media, terminan mucho antes del inicio del segundo ruido cardíaco, tienen una intensidad variable y no se irradian. Estos soplos suelen ser de tono medio y tienen una configuración crescendo-decrescendo. Aunque las vibraciones que producen estos soplos emanan de ambas válvulas semilumínicas, los soplos se escuchan mejor (a menudo exclusivamente) en la zona pulmonar del precordio debido a la proximidad de la válvula pulmonar a la pared torácica.

La intensidad de los soplos sistólicos funcionales de eyección varía, pero generalmente oscila entre los grados 1 y 3. La intensidad suele aumentar durante la fase 3 (fase de liberación) de la maniobra de Valsalva, tras una pausa postextrasistólica y después de la inhalación de nitrito de amilo. La intensidad puede disminuir con el ejercicio isométrico de agarre de manos o la administración intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos.

Los soplos sistólicos de eyección orgánica incluyen los asociados a la estenosis aórtica valvular, la esclerosis aórtica, la estenosis aórtica supravalvular, la estenosis aórtica subvalvular, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la estenosis pulmonar valvular, la estenosis infundibular pulmonar, la comunicación interauricular y la tetralogía de Fallot.

El soplo de la estenosis valvular aórtica suele tener una configuración crescendo-decrescendo y un tono bajo o medio. El soplo suele describirse como áspero, rasposo, gruñido o rugoso. Se escucha mejor en la zona aórtica primaria y secundaria, el soplo se transmite ampliamente por el precordio y se irradia a las arterias carótidas. La intensidad del soplo es variable (generalmente de grado 2, 3 ó 4), y aumenta con la elevación pasiva de las piernas, la sentadilla repentina, 5 ó 6 latidos en la fase 3 de la maniobra de Valsalva (fase de liberación), tras una pausa postextrasistólica y tras la administración de nitrito de amilo. El soplo tiende a desaparecer durante la fase 2 de la maniobra de Valsalva (fase de esfuerzo), con el ejercicio isométrico de agarre de manos y ocasionalmente con la administración intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos. En los ancianos, el soplo puede ser más intenso y agudo en la zona mitral. Suele adoptar un tono musical o sibilante y puede confundirse con una regurgitación de la válvula mitral. La configuración crescendo-decrescendo ayuda a diferenciar la estenosis aórtica de la regurgitación de la válvula mitral. El soplo puede alcanzar su punto máximo en la sístole media o tardía. Existe una tendencia a que el soplo alcance un pico progresivamente más tarde en la sístole a medida que la estenosis se hace más grave. Otros signos que sugieren la gravedad de la estenosis valvular aórtica son el retraso en el ascenso de la carótida (el mejor criterio en la exploración física), la disminución de la intensidad o el desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco y la hipertrofia ventricular izquierda. La presencia de un chasquido de eyección sistólica sugiere que la movilidad de la válvula está razonablemente bien conservada: mitiga la estenosis grave.

La esclerosis aórtica es el resultado de la degeneración y calcificación de las cúspides aórticas, predominantemente en su base. Esta anomalía produce un soplo de carácter idéntico al de la estenosis valvular aórtica, pero no da lugar a un gradiente de presión sobre la válvula aórtica. El soplo suele alcanzar su punto máximo en la mitad de la sístole y se acompaña de un segundo ruido cardíaco normal y de la elevación del pulso carotídeo. Las respuestas a las intervenciones fisiológicas y farmacológicas son idénticas a las de los soplos sistólicos de eyección funcionales. Los estudios ecocardiográficos sugieren que la esclerosis aórtica es común en los ancianos y puede ser la causa más común de soplo sistólico en esta población.

La estenosis subaórtica discreta, resultante de una red fibrosa o un túnel fibromuscular, produce un soplo que no se distingue de la estenosis aórtica. El clic de eyección suele estar ausente. La ausencia de calcio y la dilatación postestenótica de la aorta en la radiografía de tórax o en el examen fluoroscópico de un paciente con una aparente «estenosis aórtica grave» sugieren el diagnóstico.

La estenosis aórtica supravalvular también produce un soplo indistinguible de la estenosis aórtica valvular. El soplo suele ser más intenso sobre la zona aórtica primaria y se irradia a ambas arterias carótidas, pero la amplitud de los pulsos carotídeos y braquiales puede ser desigual (mayor en el lado derecho) debido a la orientación del chorro de sangre que atraviesa la zona de estenosis. Por lo general, no hay un clic de eyección. La estenosis aórtica supravalvular suele manifestarse en la infancia y puede asociarse a retraso mental y facies de elfo.

El soplo sistólico asociado a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO), también conocida como estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, es el resultado de una obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo está probablemente relacionada con el movimiento anterior sistólico de la valva anterior de la válvula mitral causado por un efecto Venturi (succión) en el tracto de salida resultante de la eyección rápida de sangre. Los datos recientes sugieren que la regurgitación concurrente de la válvula mitral puede contribuir al soplo en algunos casos. El soplo de la MCHO suele ser de tono medio, tiene una configuración crescendo-decrescendo y se escucha mejor a lo largo del borde esternal izquierdo. Se irradia a la base del cuello, pero no a las arterias carótidas. El soplo es similar en calidad al de la estenosis de la válvula aórtica, pero es algo menos áspero y ligeramente más agudo. La intensidad del soplo es muy variable. El soplo de la MCHO se hace más fuerte durante la fase 2 de la maniobra de Valsalva (fase de esfuerzo), con la bipedestación, después de una pausa postextrasistólica y tras la inhalación de nitrito de amilo. Todas estas maniobras o intervenciones reducen el volumen ventricular izquierdo, aumentando el gradiente de presión subaórtica. El soplo disminuye su intensidad con el decúbito, la elevación pasiva de las piernas, la postura en cuclillas, el agarre isométrico de las manos o tras la administración intravenosa de agonistas alfa-adrenérgicos. El soplo de la MCHO suele ir acompañado de un cuarto ruido cardíaco, un impulso apical doble o triple y un pulso carotídeo bisferiens (pico y cúpula). Ocasionalmente se palpa un thrill sobre el borde esternal izquierdo.

La estenosis pulmonar valvular suele ser de origen congénito. Los casos graves suelen encontrarse más en la infancia que en la edad adulta. El soplo de la estenosis pulmonar valvular es medio sistólico (con respecto a los eventos del corazón derecho). Comienza mucho después del primer ruido cardíaco y termina antes del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco (que puede retrasarse en los casos graves), pero a menudo se extiende a través del componente aórtico del segundo ruido cardíaco. El soplo tiene una configuración crescendo-decrescendo. Hay una fuerte tendencia a que el soplo alcance su punto máximo más tarde en la sístole, a medida que la estenosis se hace más grave. El soplo se escucha mejor sobre el segundo espacio intercostal en el borde esternal izquierdo y no se irradia. Su calidad es similar a la de la estenosis valvular aórtica. La intensidad del soplo es variable, pero generalmente es de grado 3 o superior; aumenta durante la fase 3 de la maniobra de Valsalva (fase de liberación), con la inhalación de nitrito de amilo y, ocasionalmente, con la elevación pasiva de las piernas y tras una pausa postextrasistólica. El soplo suele ir acompañado de una elevación del ventrículo derecho y de un thrill palpable a lo largo del borde superior del esternón izquierdo. Un cuarto ruido cardíaco (del lado derecho) puede ser audible en el borde inferior del esternón izquierdo. Un clic de eyección pulmonar es frecuentemente audible (durante la espiración) sobre el área pulmonar, excepto en casos muy severos. Los pacientes con estenosis valvular pulmonar congénita suelen tener, aunque no invariablemente, facies lunar e hiperteleorismo.

La estenosis pulmonar infundibular está presente en aproximadamente el 10% de los casos de obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho. Suele ir acompañada de una comunicación interventricular, pero también puede presentarse como una anomalía aislada. El soplo de la estenosis pulmonar infundibular aislada es idéntico al de la estenosis pulmonar valvular, salvo que se escucha mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo (tercer espacio intercostal) y rara vez se acompaña de un chasquido de eyección.

El soplo asociado a la comunicación interauricular está causado por un aumento del flujo sanguíneo en el tracto de salida del ventrículo derecho. En consecuencia, tiene un carácter idéntico al de los soplos de eyección pulmonar funcionales descritos anteriormente. La presencia de un desdoblamiento fijo y amplio del segundo ruido cardíaco, y no el soplo de flujo pulmonar inespecífico, confirma la presencia de una comunicación interauricular.

El soplo asociado a la tetralogía de Fallot (defecto septal ventricular, estenosis pulmonar infundibular, hipertrofia ventricular derecha y aorta desviada) emana predominantemente del defecto septal ventricular cuando la estenosis pulmonar es leve, pero del tracto de salida pulmonar cuando la estenosis pulmonar es de moderada a grave. La tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar leve se caracteriza por un soplo fuerte (normalmente de grado 4 o superior), áspero, medio sistólico, crescendo-decrescendo. El soplo es ampliamente audible en el precordio y alcanza su máximo en la mitad de la sístole. En el caso de una estenosis pulmonar de moderada a grave, el soplo alcanza un pico progresivamente más temprano en la sístole, ya que gran parte del flujo sanguíneo se desvía a través de la comunicación interventricular hacia la aorta. En casos extremos, un soplo sistólico corto y temprano en la aorta puede ser lo único audible. La tetralogía asociada a una estenosis pulmonar leve puede ir acompañada de un componente pulmonar retrasado y disminuido del segundo ruido cardíaco. El componente pulmonar no es audible cuando la estenosis pulmonar es de moderada a grave. Cuando la estenosis pulmonar es extrema, puede oírse un clic de eyección aórtica.